Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место
имплантации - маточные трубы (98%), реже - яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость, шейка матки.
Статистические данные. Частота возникновения - 1:200 беременностей. Материнская смертность от внематочной
беременности в России в 2001 г. составила 1,83:100 000 беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка.
Этиология • Воспалительные заболевания половых органов Реконструктивно-пластические операции на маточных
трубах Околотрубные спайки (после операций на органах малого таза или брюшной полости, после аппендэктомии)
Экстракорпоральное оплодотворение Опухоли и опухолевидные образования матки и её придатков Эндометриоз
Половой инфантилизм Аномалии положения и развития половых органов Нарушения миграции плодного яйца
(migratio ovi externum) Эндокринные заболевания ВМС.
Классификация •Трубная беременность ♦ Ампулярная трубная беременность (43%) ♦ Интерстициальная
(межуточная) трубная беременность (3%) ♦ Перешеечная трубная беременность (истмический отдел маточной трубы)
(54%) Абдоминальная (брюшная) беременность. Протекает в ограниченном пространстве брюшной полости. Может
быть первичной и вторичной ♦ Первичная брюшная беременность (возникает редко) - имплантация плодного яйца в
брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах ♦ Вторичная брюшная беременность возникает при
выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после
разрыва трубной беременности. В редких случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов
Шеечная В рудиментарном роге матки Яичниковая беременность Комбинированная.
Клиническая картина разрыва трубы • На фоне задержки менструации внезапно возникают резкие боли в низу
живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания
Снижение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации
болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга положителен. Перкуторно - признаки свободной жидкости
в брюшной полости Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более подвижная, чем
обычно («плавающая» матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощён или выпячен,
резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.
Клиническая картина трубного аборта • На фоне задержки менструации возникают приступообразные боли в низу
живота, кровянистые выделения из половых путей, кратковременные обморочные состояния Влагалищное
исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из
придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода
влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; нередко из полости матки происходит выделение децидуальной
оболочки При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой
оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.
Лабораторные данные • Проба на определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГТ положительна при любой
беременности (при эктопической беременности, даже при её прогрессировании, продукция ХГТ снижена по сравнению
с таковой при маточной беременности) ♦ Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и
патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в
крови удваивается каждые 2 дня ♦ При пороговом уровне 1500-2000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при
трансвагинальном УЗИ ОАК: возможно увеличение числа лейкоцитов до 10-15х109/л. Инструментальные данные
УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяют
плодное яйцо через 7 нед после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-
6000 мМЕ/мл. Если в полости матки нет эмбрио-
на, можно предположить эктопическую беременность. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет
диагностической ценности, т.к. эти признаки также характерны для ранней маточной беременности и существующего
жёлтого тела ♦ Трансвагинальное УЗИ выявляет плодное яйцо раньше трансабдоминальной эхографии. Плодное яйцо
в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед беременности.
Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней
раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.
• Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной
полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или
шоком ♦ Иглу 18-го размера вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для
получения жидкости ♦ Нормальное содержимое шприца - 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии
крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при
организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
• Лапароскопия даёт возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск,
связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной
эктопической беременности.
• Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического
кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин
хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно
выявить феномен Ариас-Стелла - атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы,
гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при
беременности.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение • Сальпингэктомия - наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности,
сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу
после вскрытия брюшной полости можно начать аутореинфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро
выводит больных из тяжёлого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной
беременности • При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения ♦
Сальпинготомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления имплантированной бластоцисты
выполняют продольную сальпинготомию (вскрытие просвета трубы - «кесарево сечение» маточной трубы); разрез
маточной трубы после удаления плодного яйца обычно не ушивают ♦ Сегментарная резекция маточной трубы.
Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы. Концы трубы можно
перевязать и соединить анастомозом позднее.
Оперативная лапароскопия - новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную лапаротомию.
Преимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода и
времени пребывания в стационаре • Термокоагуляция и рассечение - методы, применяемые как для частичной, так и
тотальной сальпингэктомии • Продольная сальпинготомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов -
электрокаутера высокой мощности, углеродного (СО2) или оптиковолоконного лазера.
Лекарственная терапия • При прогрессирующей внематочной беременности на ранних сроках -метотрексат
(основной препарат) • При брюшной беременности (при оставшейся после удаления плода плаценте) - метотрексат
(дополнительное лечение) ♦ Метотрексат - 1 мг/кг в/м через день, чередуя с кальция фолинатом по 0,1 мг/кг в/м (не
более 4 инъекций метотрексата), или 50 мг/м2 поверхности тела однократно без назначения кальция фолината; при
отсутствии эффекта лечение можно повторить один раз • Противопоказание - псориаз • Альтернативный препарат -
дактиномицин. Ведение больной после операции. С 4-5-го дня послеоперационного периода начинают
неспецифическую терапию: общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, физиотерапию. При
необходимости проводят антибактериальное лечение. В течение 5-6 мес после операции проводят 3 курса
реабилитационной терапии. Затем рекомендовано санаторно-курортное лечение. На время лечения - контрацепция.
Осложнения • Кровотечение и гиповолемический шок • Инфицирование • Бесплодие • Острая постгеморрагическая
анемия • ДВС.
Прогноз. У 40% пациенток беременность в будущем невозможна. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12%
повторно возникает эктопическая беременность и у 15-20% возможен спонтанный аборт. Из-за высокого риска
повторной эктопической беременности женщина должна знать о необходимости немедленного обращения к врачу при
задержке менструации для определения локализации новой беременности.
Синонимы • Беременность внематочная • Беременность несвоеместная.
МКБ-10 O00 Внематочная [эктопическая] беременность.
Эктопическая беременность
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Материал взят из учебника "Справочник-путеводитель  практикующего врача" под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко - 2010г. (Серия "Доказательная медицина")
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Яндекс.Метрика
Спасибо, что Вы с нами!