Яндекс.Метрика



                                   I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф. И. О.…………………………………….…..…………………….. ххх-ххх-ххх
2. Дата рождения (возраст)………………………………..  08.03.1938 г. (72 года)
3. Пол …………………………………………………………………...……женский
4. Место работы …………………………….…………………………пенсионерка
5. Домашний адрес ……………………………….…….......ул.Сортавальская 6-88
6. Дата и время поступления в РБ……………………………….09.11.10. в 01.33

7. Клинический диагноз:

       Основной: массивная рецидивирующая ТЭЛА. ТЛТ «Актилизе» от 9.11.2010. Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. ИБС. Стенокардия
напряжения ФК 2.
       Осложнения: ХСН 2А кл.
       Сопутствующий: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Неокклюзирующий тромбоз  большой подкожной вены, малой подкожной вены
слева.


                                   II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

       С 1986г. (на протяжении 24 лет) страдает артериальной гипертензией. В течение 4 лет наблюдалось колебание АД 140-160/90-100 мм рт ст, без
постоянной гипотензивной коррекции, повышение давления сопровождалось болями средней интенсивности в височной области,
головокружением, шумом в ушах. В 1991 году больная заметила стабилизацию цифр АД на уровне 160/95 мм рт ст, к головокружению и головным
болям присоединились сердцебиение и одышка, появляющиеся при значительной физической нагрузке, быстрой ходьбе, особенно подъеме на
лестницу (4-ий этаж), с 1992 года принимала гипотензивные препараты (клофелин, атенолол).  С 1998г. отмечает повышение уровня артериального
давления до 160-175/100-105 мм рт ст, в связи с чем стала принимать эналаприл. Период с 1999г. по 2001г. без ухудшения. Уровень АД стабильный
160/100 мм рт ст.

       С 2002 года отмечает на фоне рабочего АД 160/100мм рт ст подъемы АД до 200/120 мм рт ст, что связывает с нерегулярным приемом
гипотензивных препаратов.

       В 1991, 1998, 2003 годах находилась на обследовании в стационаре, симптоматический генез артериальной гипертензии исключен. В 2003г.
выписана с диагнозом: артериальная гипертензия, II степени тяжести, II стадии, риск 3 (ЭКГ от 20.10.03.: синусовый ритм с ЧСС 60 в мин;
гипертрофия левого желудочка); рекомендовано: диета (стол №10), исключение факторов, травмирующих психическую сферу, индивидуальные
дозированные физические нагрузки; регулярный прием лекарственных препаратов (эналаприл 10мг*2 раза в день, гипотиазид 25 мг по 1/2т. утром,
курантил 75мг*3 раза в день). Период с 2003 по 2006г. без ухудшения на фоне постоянной гипотензивной коррекции (АД 150-160/90-100 мм рт ст).

       Настоящее ухудшение с 09.11.10.: давящие боли средней интенсивности в левой половине грудной клетки. А также жалобы на одышку
инспираторного характера, возникающую в покое. АД 190/100 мм рт ст. Повышение давления связывает с психоэмоциональными перегрузками  в
семье. Была вызвана бригада СМП, после проведения первой медицинской помощи больная была доставлена в РБ им. Баранова. В приемном покое
АД 180/100 мм рт ст, ЧСС 130 уд/мин, выраженная одышка, ЧД до 30 в минуту. В легких дыхание жесткое, над всей поверхностью легких
выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, в целом клиника отека легких (клжа бледная, холодная, покрыта каплями пота, цианотична,
выраженные отеки голеней и стоп). Тропониновый тест псевдоположительный. Рентгенологическая картина (от 9.11.2010) соответствует ТЭЛА:
признаки умеренного сосудистого полнокровии, венозного застоя в легких. Возрастные изменения органов грудной клетки. КТ от 09.11.10: КТ-
картина массивной ТЭЛА. В реанимационном отделении ей была проведена тромболитическая терапия препаратом «Актилизе».
  
                                   III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

       Родилась  в г. Петрозаводске. Возраст отца на момент рождения - 34 года, матери - 23 года. Родился в срок.  Вскармливание было естественное. В
детском возрасте не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Учиться начала с 7 лет, учился отлично. После окончания
школы (10 классов) поступила на ЛИФ ПетрГУ, училась хорошо. Замужем с 1958г., имеет 2 сыновей.
 
       Жилищные условия - благоустроенная трехкомнатная квартира улучшенной планировки.
       Материальное положение удовлетворительное.
       Социальное положение - замужем.
       Питание достаточное, полноценное, сбалансированное, злоупотребляет поваренной солью, жирной пищей.
       Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
       Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа, паротит.
       Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
       Гемотрансфузий не было.
       Непереносимость лекарственных средств, аллергические реакции отрицает.
       Наследственность: со стороны матери - гипертоническая болезнь; со стороны отца - рак желудка.
История болезни: "Массивная рецидивирующая ТЭЛА. ТЛТ «Актилизе» от 9.11.2010. Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2"
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!