Яндекс.Метрика

       Больную ххх-ххх-ххх. (55 лет) приняла на курацию субординатор ххх-ххх-ххх. 17.11.04 г.

                                             Жалобы:

       Жалоб не предъявляет. При активном расспросе отмечает лёгкую болезненность 1 пальца левой нижней конечности.

                                             Anamnesis morbi:

       С апреля 2004 г. появилась жажда, тремор пальцев рук. За медицинской помощью не обращалась.
       В августе 2004 г. была госпитализирована в Беломорскую больницу по поводу ангины,  где были выявлены гипертоническая болезнь и
симптомы тиреотоксикоза (при осмотре увеличение щитовидной железы, потеря веса на 5 кг (со слов больной) с апреля этого года, УЗИ от
11.10.04 г. - общий объём = 29,6 см3 , множественные округлые образования повышенной эхоплотности; заключение - диффузный
многоузловой зоб). От 29.10.04 г. - TSH < 0,01,  Т4 = 2,8. 
30.10.04 г. планово госпитализирована в эндокринологическое отделние РБ для дообследования и лечения. При поступлении жалобы на
сердцебиение, потливость, чувство жара, периодические отёки ног к вечеру, боли в 1 пальце левой нижней конечности. В клиническом
анализе крови нейтропения (абсолютное число нейтрофилов 1240), СОЭ - 25 мм/ч. В отделении получала лечение: мерказолил 10 мг/сут ( с
11.11.04 г. - 20 мг/сут), ципрофлоксацин 0,5 г/сут (с 30.10. по 9.11.), гипотиазид 12,5 мг утром, энам - до 20 мг/сут, преднизолон 20 мг/сут. На
фоне проводимой терапии улучшилось общее самочуствие больной, перестали беспокоить вышеописанные жалобы, нет нейтропении.

                                            Anamnesis vitae:

       Условия быта удовлетворительные.
       Пенсионерка. Работала воспитателем в детском саду.
       Около 4-х лет назад перенесла плевропневмонию слева (нет медицинских документов).
       За 2 нед. до поступления травма 1 пальца левой нижней конечности (стригла ногти), развилось воспаление.
       Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает.
       Аллергологический анамнез спокойный.
       Наследственность не отягощена.
       Беременностей 4, из них родов 2, абортов 2. Менопауза с 50 лет, климакс с приливами, чувством жара.
       Не курит. Алкоголь не употребляет.

                                            Status praesens objectivus:

       Вес -  56 кг                   Рост - 162 см                 
       Сознание ясное. Ориентирована в себе и окружающем пространстве. Телосложение нормостеническое.        Удовлетворительного
питания. Индекс Кетле = 21,5. Видимые слизистые бледно-розовые, нормальной влажности. Кожа чистая, физиологичной влажности и
температуры. В зоне «декольте» единичные сосудистые звёздочки. Шелушение и неяркая гиперемия дистальной области 1 пальца нижней
левой конечности. Перифирические лимфатические узлы не пальпируются. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 80 в минуту. Пульсация на периферических сосудах сохранена.
Верхушечный толчок не пальпируется.  Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте.
Систолический шум на верхушке, в точке Боткина, на сосудах. АД = 135/80 мм рт.ст.
       При топографической перкуссии границы лёгких в пределах нормы. Перкуторно над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ослаблено слева в межлопаточной области на уровне 6 ребра. Частота дыхания 19 в
минуту.
       Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в дыхании. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Выслушивается
кишечная перистальтика.
       Пальпация в проекции мочевого пузыря безболезненная. Дизурических расстройств нет. Поколачивание по пояснице безболезненное.
Периферических отёков нет.
       Щитовидная железа визуализируется при глотании, пальпируются узлы, поверхность неровная. Сосудистого шума над железой нет.
Глазные симптомы отрицательные.
       Патологии со стороны органов чувств и нервной системы не выявлено.

                                             Лабораторные и инструментальные данные:

       1.УЗИ органов брюшной полости и мочевой системы - в пределах нормы.
       2.ЭхоКС: фиброз кольца митрального клапана в основании задней створки, участок фиброза в теле задней створки. Левые отделы сердца
на верхней границе нормы. Минимальная митральная и трикуспидальная регургитация. Фиброз МЖП на всём протяжении. Умеренный
фиброз кольца и полулуний в основании без формирования стеноза и недостаточности. Гиперкинетический тип гемодинамики.
Сократительная способность миокарда не нарушена.
       3.Анализ мочи общий в пределах нормы.
       4.Анализ мочи по Зимницкому:
       5.ЭКГ: в пределах нормы.
       6.Осмотр хирурга: перевязка 1 пальца левой нижней конечности с гипертоническим раствором, антибиотикотерапия.

       С учётом жалоб больной в динамике (жажда, тремор пальцев рук, сердцебиение, потливость, чувство жара, периодические отёки ног к
вечеру, боли в 1 пальце левой нижней конечности), анамнестических данных (потеря веса на 5 кг, отсутствие жалоб на фоне терапии
мерказолилом, диагностирована гипертоническая болезнь), данных объективного осмотра (щитовидная железа визуализируется при
глотании, пальпируются узлы, поверхность неровная; акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке, в точке Боткина, на сосудах;
шелушение и неяркая гиперемия дистальной области 1 пальца нижней левой конечности) и инструментальных методов обследования (УЗИ
щитовидной железы - общий объём = 29,6 см3 , множественные округлые образования повышенной эхоплотности; TSH < 0,01,  Т4 = 2,8;
нейтропения (абсолютное число нейтрофилов 1240), СОЭ - 25 мм/ч) у больной:
       Диффузно-узловой токсический зоб 2 степени. Манифестный тиреотоксикоз 2 степени. Гипертоническая болезнь 2 степени, риск 2.
Панариций 1 пальца левой нижней конечности.

                                             План дообследования:

       •общий холестерин
       •холестерин ЛПВП
       •триглицериды натощак
       •АЛТ, АСТ
       •К, Na, Ca, Cl
       •билирубин общий
       •креатинин

                                             План лечения:

       1.мерказолил 5 мг по 2 таб. 2 раза в день.
       2.энам 10 мг по 1 таб. 2 раза в день
       3.консультация хирурга для решения вопроса о радикальной трумэктомии.

                                             Расчёт диеты:

       1.(рост - 100) ± 10 %, т.е. 62 ± 6 - идеальный вес
       2.вес • Ккал, т.е. 62 • 30 = 1860
       3.суточная потребность: углеводы     - 60 % - 1116 Ккал   -  272 г. - 23 ХЕ
                                                           белки       - 16 % - 298 Ккал     - 73 г.
                                                           жиры       - 24 % - 446,5 Ккал - 49,5 г.
Диффузно-узловой токсический зоб 2 степени. Манифестный тиреотоксикоз 2 степени
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!