Яндекс.Метрика
                                            1.Официальная часть:

       Ф.И.О. ххх-ххх-ххх
       Возраст: 55лет
       Пол: мужской.
       Место работы:пенсионер
       Дата поступления: 25.02.05

                                            2. Жалобы больного:

       При поступлении: Жалобы на периодические колющие боли в левом ухе,гнойное отделяемое из левого уха,снижение слуха на левое ухо
       На момент курации: жалобы на умеренные боли в левом ухе и снижение слуха.

                                            3. История заболевания:

       2 февраля Во время туалета уха травмировал ухо,сразу же отметил снижение слуха,через несколько дней появились периодические колющие боли
в травмированном ухе и гнойное отделяемое из уха.
       9 февраля обратился в поликлинику,где лечился амбу-латорно,получал  антибактериальную противоспалительную терапию,электрофорез капли в
левое ухо. 25февраля, в виду неэффективности амбулаторного лечения, поступил в ЛОРотдение городской больницы.

                                            4. История жизни больного.

       Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает, наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.
В анамнезе Сахарный Диабет 2-го типа(компенсирован таблетированными препаратами).ИБС ,стенокардия напряже-ния,Артериальная гипертензия
(принимает эналаприл ).Хронический обструктивный бронхит(пользуется аэрозолем «атровент»)
       Снижения слуха до настоящего времени не отмечал.
       Аллергический статус спокойный Операций, гемотрансфузий не было.
                                            5. Объективное исследование.

       Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Окраска
кожи и видимых слизистых обычная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности, отеков нет. Мышцы в тонусе, средней степени развития.
Активная и пассивная подвижность суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не  увеличены, безболезненны, обычной
плотности, подвижные.Пульс 78 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 150/80 мм.рт.ст.

       ЛОР-органы
       Деформаций наружного носа нет.Носовое дыхание не затруднено,слизистая носа несколько полнокровна,искривление носовой перегородки,в
носовых ходах скудная слизь,в носоглотке чисто.
       Глотка:слизистая задней стенки светлая,миндалины без ка-зеоза,вход в гортань свободен ,надгортанник не изменён.Голосовые связки
серые,фонация не нарушена.
       Левое ухо:заушная область не изменена,пальпация сосцевид-ного отростка безболезненна,кожа наружного слухового прохода
раздражена,барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована.Точечный центральный дефект в заднее-верхнем квадранте,при надувании
через дефект отходит слизисто гнойное отделяемое.
       Правое ухо:в слуховом проходе чисто,барабанная перепонка серая,контуры и опознавательные знаки сохранены.
       Нистагма - нет, лицо симметрично.

                                            6. Предварительный диагноз и его обоснование

       Для уточнения диагноза необходимо  полное исключение других патологий и проведение дополнительных исследований:

       План обследования:
       Лабораторные исследования:
1)анализ крови клинический
2)анализ крови биохимический
3)анализ мочи общий
4)  мазок из левого уха на М/ф
       Инструментальные исследования:
Аудиограмма

                                            7. Лабораторные данные и осмотр специалистов.

       Клинический анализ крови:
Hb164 г/л
Er 4,66*1012/л
ЦП0,96
Tr281*109/л
Ley8,8*109 /л
Палочкоядерные8%
Сегментоядерные53%
Моноциты5%
Лимфоциты24%
Эозинофилы 1%
СОЭ4 мм/чд
RW «-», Hep «-»

       Анализ мочи общий за 29.01.2004г.:
Относительная плотность 1016
Белка нет
Реакция кислая
Ley 1-2 п/зр
Er 0-1 п/зр
Глюкоза «-«

       ЭКГ : синусовый ритм,неполная блокада правой ножки пучка Ги-са,замедление внутрипредсердной прово-димости.Неспецифическое изменение
фазы реполяризации в нижней стенке левого желудочка.

       Мазок на М/Ф:   специфической М/ф не найдено.

                                            8. Дифференциальный диагноз:

 
                                            9.Окончательный диагноз:

       На основании:

а)жалоб пациента: сухость во рту, постоянно чувство жажды, по-вышенная потливость, полиурия, потеря в весе 6 кг за месяц.
б)данных лабораторно-инструментальных исследований: гипергликемия, глюкозурия.
в) исключения сходных по клинической картине заболеваний:
       *наличие гипергликемии, сдвигов показателей ОГТТ, не свойственные несахарному диабету и ренальному диабету,
       *возраст больного 15 лет, нет ожирения, снижен уровень С-пептида, что не свойственно для СД2.

       можно поставить диагноз: Сахарный диабет тип 1,  средней тяжести, декомпенсация.


                                            10. Дневник курации.

       28.01.2004г.
       Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36,8оС. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 85 уд/мин, ритмичный,
правильный, АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. При аускультации сердца тоны ясные. ЧД 16 в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит не снижен, физиологические отправления не
нарушены.

       31.01.2004г.
       Состояние удовлетворительное. На момент осмотра жалоб нет. Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 76 уд/мин, АД
110/70 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.

                                            11. Лечение:

                                             12. Прогноз. Экспертиза трудоспособности.

                                             13. Эпикриз.

                                             14. Список использованной литературы:
Острый посттравматический гнойный средний отит слева.
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!