Яндекс.Метрика
                            Общие сведения:

Ф.И.О. ххх-ххх-ххх  
Возраст: 12 лет
Пол: мужской
Домашний адрес: п. Янишполе
ФИО родителей: мать ххх-ххх-ххх, 32 года, домохозяйка.
       Время поступления: 25.09.06
       Клинический диагноз:  
Основное заболевание: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: нет.
Осложнения основного заболевания: нет


                            I.Жалобы больного:

       При поступлении:
Приступы удушья накануне ночью. Влажный кашель, с отхождением  прозрачной мокроты. Одышка смешанного характера.

       На данный момент:
Беспокоит периодический кашель.  

                                                              
                            II.История болезни:

С раннего возраста у ребенка рецидивирующие обструктивные бронхиты. В пять лет был поставлен диагноз бронхиальная астма, атопическая форма.  
В период обострения применяет инголяции с беротеком. В год был поставлен атопический дерматит.


                            III. История жизни.

Мальчик от первой, спокойно протекающей, беременности, первые срочные роды. Беременность и роды протекали без осложнений (без асфиксии).  
Вес 3500, длина 52 см.
Грудное вскармливание - первый год.
Привит по возрасту: см. полную версию (можно скачать бесплатно ниже)

Аллергоанамнез: на рыбу (затруднение дыхания).
Наследственность: у мамы бронхиальная астма.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп.


                            IV. Объективное исследование.

Состояние относительно удовлетворительное

       Антропометрия.

1). Рост ребенка 12 лет - 154 см. Рост ребенка 8 лет - 130 см, на каждый год свыше 8 к 130 см прибавляем 5 см. Должный рост - 130 + (5*4)=150 см. Рост  
ребенка в пределах нормы.
2). Масса тела ребенка 12 лет- 44кг. Возраст умножают на 5 и из произведения вычетают 20. Вес должный - 40кг (в пределах нормы).
3). Окружность грудной клетки у ребенка 10 лет-63 см, на каждый год свыше 10 прибавляем по 3 см.Окружность грудной клетки - 69 см (В пределах  
нормы)
4). Окружность головы пятилетнего ребенка = 50 см, на каждый год после прибавляем по 0,6 см. Окружность головы должная = 54,2.(в пределах  
нормы)
По центильным таблицам получаем 15 баллов (мезосоматотип).
Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, влажные, тургор нормальный. Периферических отеков нет. Подкожно жировой слой развит  
слабо, равномерно распределен. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, подколенные, паховые) не  
увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями.
Щитовидная железа, околоушная и подчелюстная не увеличены, эластической консистенции, при пальпации безболезненны.

       Мышечная система: степень развития мышечной системы хорошая, тонус мышц нормальный, сила мышц нормальная. Атрофии и судорог  
отдельных мышц или групп мышц не наблюдается.

       Костная система: грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Признаков перенесенного рахита не наблюдается.  
Позвоночник правильной формы, осанка правильная. Сколиозов, необычных кифозов и лордозов, сутуловатости и горба нет. Конечности  
пропорциональны, кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Суставы без видимых деформаций, движения активные, в полном объеме.

       Сердечно-сосудистая система: Видимой пульсации (сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты,  
капиллярного пульса) не наблюдается. Пульс 75 уд. в минуту, ритмичный, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст. на  
обеих руках.
Верхушечный толчок удовлетворительной характеристики, при осмотре не виден, пальпируется в V межреберье слева на 1 см. кнаружи от l.  
medioclavicularis. Ширина - 1 см, высота 0,3 см, сильный резистентный.
Границы относительной тупости сердца:  
Правая - в IV межреберье  на 0,5 см кнутри от l.parasternalis dextra;  
Верхняя - по l. medioclavicularis sinistra по нижнему краю III ребра;
Левая - слева на 0,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - по l. medioclavicularis sinistra по нижнему краю IV ребра;
Левая -на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент II тона на легочном стволе. Функциональный систолический шум у грудины слева. А/Д  
100/60 мм.рт.ст.

       Дыхательная система.

Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие хрипы.
При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не усиленно, проводится во все отделы легкого.  
Нижние границы легких: см. полную версию (можно скачать бесплатно ниже)

       Органы пищеварения и брюшной полости.
Слизистая рта и мягкого неба обычной окраски и влажности. Язык влажный, без налета. Миндалины нормальные, гнойных пробок нет. Живот  
правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая методическая пальпация по Образцову -Стражеско:
Определяется кишки безболезненные, обычной консистенции, эластичные, в виде цилиндров. Большая кривизна желудка в виде валика с ровной  
поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка. Край печени ровный, гладкий, консистенция его мягкая, эластичная,не выступает из-под края  
реберной дуги.

Перкуторно:
Размеры печени по Курлову:
- l. medioclavicularis dextra( правый) - 9 см.
- l. medialis (средний) - 8 см.
- по левой реберной дуге - 7 см.
Поджелудочная желез, желчный пузырь не пальпируется. Стул регулярный, оформленный 1-2 раза в день

       Мочеполовая система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются, поколачивание в поясничной области  
безболезненно.  
Мочевой пузырь не визуализируется. Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

       Нервная система.
Сознание ясное, во времени, личности и пространстве ориентируется. Адекватно реагирует на окружающих. Речь правильная. Мальчик контактен.
Объективные признаки:
-зрачки обычной формы, одинаковы, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию живая,  
симметричная;
-нистагм, диплопия отсутствуют;
-тонус мимических мышц в норме, подергиваний отдельных групп мышц нет, обе половины лица симметричны;
-рефлексы с верхних и нижних конечностей (сухожильные и периостальные - карпорадиальный, брюшные, коленные, Ахиллов) живые,  
симметричные, зона рефлексов не расширена;
-патологических кистевых и стопных признаков нет;
-координация движений не нарушена;
-менингеальные симптомы отсутствуют.

       Органы чувств.
Уши: Шепотная речь - 6 м на левое и правое ухо;
Надавливание на козелок безболезненно с обеих сторон;
Обоняние и вкус не нарушены.

       План обследования.
Лабораторные исследования:
анализ крови клинический
анализ крови биохимический
анализ мочи общий
Инструментальные исследования:
спирография
Rg грудой клетки.


                            V. Данные лабораторно-инструментальных исследований           

см. полную версию (можно скачать бесплатно ниже)


                            VI. Предварительный диагноз и его обоснование

При поступлении основными жалобами были: наличие приступов удушья ночью. Постоянный кашель, с отхождением прозрачной мокроты.  
Экспираторная одышка. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание внезапное развитие данных симптомов в ночное время суток. Всё  
вышеперечисленное позволяет заподозрить заболевание симптоматически напоминающее бронхиальную астму.
Из объективных данных отмечаются наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком, свистящих хрипов, выслушиваемых во всех отделах легких.
На основании анамнестических и данных объективного осмотра у пациента выявлен:
Бронхо-обструтивный синдром (приступы удушья, экспираторная одышка, кашель с трудноотделяемой мокротой).
По анамнестическим и физикальным данным, основываясь на характерную симптоматику можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная  
астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
Для уточнения диагноза и полного исключения других патологий необходимо проведение дополнительных исследований:  исследования мокроты  
(общий анализ мокроты, атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование),  спирография, Rg грудой клетки.


                            VII. Этиология и патогенез основного диагноза.

       В развитие болезни играют роль внешние и внутренние факторы.  Внутренние факторы -  биологические дефекты иммунной и эндокринной  
системы, чувствительности и реактивности бронхов, эндотелия сосудов легких.
       Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают:
1) аллергены (пылевые, лекарственные, производственные,  аллергены животных и другие);
2) инфекции (вирусы, грибы, некоторые виды бактерий);  
3) механические и химические раздражители (силикатная и хлопковая пыль, пары кислот, щелочей и пр.);  
4) метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, физические усилия и др.);  
5) фармакологические воздействия (b-адреноблокаторы, НПВП и т.д.)
       Патогенез заболевания: центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах,  
который вызывается воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологических активных веществ- медиаторов. В свою  
очередь воспаление в бронхах ведет к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая таким образом бронхиальное дерево  
к сужению в ответ на различные стимулы.
                                              

                            Дифференциальный диагноз.

см. полную версию (можно скачать бесплатно ниже)


                            VIII. Лечение:

Режим II, стол 2а.
При данном заболевании необходима полноценная диета с достаточным содержанием суточных белков 100г, жиров 90г и углеводов 450г.  
Ограничение потребления поваренной соли до 4-6 г/сут. Необходимо исключить всевозможные пищевые аллергены (цитрусовые, шоколад, какао,  
специи и т.д.). Не употреблять в пищу овощи, фрукты красного цвета.  Кулинарная обработка обычная рациональная, с сохранением витаминов.  
Энергетическая ценность 3100 ккал (12979 кДж).

       Тактическое лечение:

- Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг - при приступе удушья. (Сальбутамол относится к b2-  
адреноблокаторам, Бекломет- кортикостероидный препарат).

       Физиотерапевтическое воздействие:

-  Массаж грудной клетки
-  Комплекс дыхательной гимнастики
-  Рекомендована иглорефлексотерапия


                            IX. Дневник.

       3.10.2006г.
Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на кашель с отхождением прозрачной мокроты. Температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной  
окраски. Пульс 85 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 20 в мин. При  
аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий,  
безболезненный, перистальтика активная, аппетит снижен, физиологические отправления не нарушены.
 
       28.09.2006г
Состояние удовлетворительное. На момент осмотра жалобы на кашель с мокротой, количество отходящей мокроты уменьшилось, реология ее  
изменилась (стала более жидкой).  Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 80 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. При аускультации  
тоны сердца приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий,  
безболезненный.

       26.09.2006г
Состояние удовлетворительное. Жалобы на  кашель с отхождением мокротой, утром. Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 75  
уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком,  
выслушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий, безболезненный.


                            X. Клинический диагноз и его обоснование.  

На основании:
      а)жалоб пациента: приступы удушья. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка.  
       б)данных из анамнеза заболевания:  Внезапное появление приступов удушья ночью. Наличие постоянного кашля, с отделяемой мокротой.  
Экспираторной одышки.
       в)данных объективного исследования: наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком,  свистящих хрипов.
       г)данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение эозинофилов  крови в 2 раза.  
Можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.


                            XI. Прогноз.

В отношении жизни - благоприятный, с  ограничением трудоспособности.
При адекватной терапии и профилактике можно избежать пояления симптомов бронхиальной астмы.


                            XII. Профилактика.

1)Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом)
2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями.
3)Массаж
4)Консультация аллерголога и постановка проб.
5)Гипоаллергенная диета (стол 2а)
6)Ограничение контакта со всевозможными аллергенами


                            XIII. Эпикриз.

ххх-ххх-ххх. Возраст: 12 лет
С раннего возраста у ребенка рецидивирующие обструктивные бронхиты. В пять лет был поставлен диагноз бронхиальная астма, атопическая форма.  
В период обострения применяет инголяции с беротеком. В год был поставлен атопический дерматит.

Клинический диагноз: Основное заболевание: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: нет.
Осложнения основного заболевания: нет
На основании:
а)жалоб пациента: приступы удушья. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка.  

б)данных из анамнеза заболевания:  Внезапное появление приступов удушья ночью. Наличие постоянного кашля, с отделяемой мокротой.  
Экспираторной одышки.
в)данных объективного исследования: наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком,  свистящих хрипов.
          г)данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение эозинофилов  крови в 2 раза.  
Можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
        Проводилось следующее лечение:
- Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг - при приступе удушья. (Сальбутамол относится к b2-  
адреноблокаторам, Бекломет- кортикостероидный препарат).

       Физиотерапевтическое воздействие:
-  Массаж грудной клетки
-  Комплекс дыхательной гимнастики
-  Рекомендована иглорефлексотерапия


                            Рекомендуется:

1)Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом)
2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями.
3)Массаж
4)Консультация аллерголога и постановка проб.
5)Гипоаллергенная диета  
6)Ограничение контакта со всевозможными аллергенами


                            Список использованной литературы:

1) Внутренние болезни. Учебник для вузов, М., «ГЭОТАР-МЕД», 2001г
2) Яхонтова О. И., Рутгайзер Я. М., Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов, Петрозаводск, Изд-во  
Петрозаводского государственного университета, 1995г.   
Белоусов Ю.В., Моисеев В. С., Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей, М., «Универсум Паблишинг», 1997г.
«2000 болезней от А до Я»/под ред. Денисова Н. И., М., Изд-во ГЭОТАР «Медицина», 1998г.
5) Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Внутренние болезни, Москва «Медицина», 1999г.
История болезни: "Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести"
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!