Яндекс.Метрика




                            Паспортная часть

Ф.И.О.:  ххх-ххх-ххх
Возраст: 6 месяцев (23.07.07)
Дата и час поступления: 13.02.08 в 14:30
Родители: мать - хх-хх-хх 21 год, не работает
                   отец - хх-хх-хх 25 лет, военнослужащий

Домашний адрес: г. Кемь
Поступил планово: Для обследования и лечения, поступил впервые
Диагноз при поступлении: врожденная аномалия почек - каликопиелоэктазия правой почки
                            Клинический диагноз:

       Основное заболевание: Врожденный правосторонний гидронефроз 2 ст. на почве стеноза пиелоуретерального сегмента и мочеточника в
верхней трети.

       Операция: пластика пиелоуретерального сегмента по Хайнц-Андерсену справа, 27.02.08

.
                            Жалобы:

       Жалобы на момент начала курации со слов матери отсутствуют
       
                            Анамнез заболевания

       По УЗИ плода в 14-15 недель, 25-26 и 34 недели выявлена каликопиелоэктазия правой почки. Далее контроль УЗИ не выполнялся, на
диспансерном наблюдении неоуролога не состоял. За время амбулаторного наблюдения ребенка в анализах мочи без воспалительных
изменений.

                            Анамнез жизни

       Доношенный мальчик от первой беременности на фоне ВСД по гипотоническому типу. Роды первые, в 35 недель, без асфиксии.        Первый
период родов-11 часов 25 минут, второй-30 минут. Безводный период-2 часа 55 минут. Вес при рождении 2940, длина 49 см, окружность головы-34
см. Оценка по шкале Апгар-8\10 баллов. В родильном отделении находился на совместном пребывании.        Пуповинный остаток отпал в
родильном доме. В анализах крови и мочи без патологии.
На грудном вскармливании до 1 месяца. Психомоторное развитие по возрасту - переворачивается, держит головку, сидит. Вакцинация по плану.
       Хронических, перенесенных заболеваний нет.
       Проявлений рахита, диатезов не отмечались.
       Наследственность не отягощена.
       Аллергоанамнез-спокойный.
       ЧМТ, судороги, гепатит, туберкулез, ИППП родители отрицают.
       Вредные привычки-отрицают.
       Жилищные условия: 3-х комнатная теплая сухая светлая квартира, благоустроенная.
       Ребенок обеспечен бельем, игрушками, предметами ухода. Моется каждый день, на воздухе бывает по  3-5 часов. Спит по14 часов: 11 часов -
ночью,  3 часа - днем.

                            Объективное состояние больного

       Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица - живое, цвет - бледно-розовый. Глаза широко
раскрыты, блестящие; зрачки - одинаковые; реакция на свет - живая. При осмотре - беспокойная, проявляет интерес к игрушкам.
       Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки нормального цвета, тургор и эластичность кожи не снижены. Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Питание удовлетворительное.
       Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Не спаяны между собой и окружающими тканями.
Мышцы развиты, мышечная сила симметрична, тонус нормальный. Мышцы при пальпации и движениях безболезненны. Деформаций,
искривлений, болезненности при ощупывании и поколачивании костей нет. Грудная клетка симметричная, без деформаций. Конечности
пропорциональные. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации и движении.  Неполное разведение в тазобедренных суставах.
       Вес 8,5 кг., рост 71 см. Физическое развитие среднее, гормоничное.

                            Осмотр по системам:

       Сердечно-сосудистая система.

       Артериальное давление на обеих руках: систолическое 90 мм рт. ст., диастолическое 60 мм рт. ст. При осмотре видимой пульсации (сонных
артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты, капиллярного пульса) не обнаруживается. Пульс 120 уд в минуту,
ритмичный, правильный, полный, достаточного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
 
       Границы относительной тупости сердца:

Правая:  правая парастернальная линия
Верхняя: 2 ребро.
Левая: на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.            
Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет.

       Дыхательная система.

       Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, проводится по всем отделам. Хрипов нет. Грудная клетка нормальной формы,
западений и выбуханий нет.  Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Частота дыханий 29  в минуту. При ощупывании
грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание в норме. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

       Пищеварительная система.      
                                          
       Полость рта и зев розового цвета, без налета, чистые.  Язык нормальной влажности и цвета.  Запах изо рта отсутствует.  Десны нормального
розового цвета, кровоточивости нет.   Миндалины нормальной величины, пробок нет. Количество молочных зубов 0/0.
       Живот нормальной формы, мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Рубцы, пигментация отсутствуют. Передняя
брюшная стенка участвует в дыхании. При перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.
       Пальпация:  Ориентировочная: (поверхностная) - брюшная стенка не напряжена, безболезненна, местного напряжения мышц нет.
       Пальпация печени: край печени гладкий, безболезненный, эластичный,  ровный. Выступает из-под края правой реберной дуги на 0,5 см.
       Желчный пузырь: не пальпируется.
       Селезенка: не пальпируется.          
       Поджелудочная железа не пальпируется.
       Стул в норме, оформленный.
       Мочевыделительная система.  
       Отёков нет. Мочеотделение безболезненное, в нормальном количестве. Поясничная область справа и слева безболезненны при ощупывании,
почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не виден, пальпаторно и перкуторно не определяетс

       Нервная система.

       Сознание ясное, подвижный, любопытен. Психомоторное развитие по возрасту - переворачивается, держит головку, сидит.
       Объективно:  Реакция на свет сохранена. Зрачки обычной формы, одинаковы; реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая
справа и слева; реакция на аккомодацию и конвергенцию живая симметричная. Нистагм, диплопия отсутствуют.
       Тонус мимических мышц в норме, подергиваний отдельных групп мышц нет, обе половины лица симметричны. Рефлексы с верхних и
нижних конечностей (сухожильные, периостальные - карпорадиальный, брюшные, коленные, Ахилов) живые, симметричные, зона рефлексов не
расширена. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Координация движений не нарушена.
       Менингиальные симптомы отсутствуют.
       Рефлексы со слизистых в норме. Продолжительность сна в сутки 14 часов. По ночам не просыпается, засыпает быстро.        Патологии органа
зрения не выявлено.   
       Слух на левое и правое ухо в норме, отделяемого из ушей нет.

       Данные лабораторно-инструментальных исследований:
                                             
       14/02 2008г.

клинический анализ крови:
эритроциты    4,36 T/л
гемоглобин     111 г/л
цв. показатель  0,9                                                                                                                                                      
лейкоциты       7.1  г/л                                       
палочкоядерные   1%
сегментоядерные  19%
эозинофилы    3%
моноциты       4%
лимфоциты     29%
СОЭ                12 мм/ч
Заключение: в анализах без воспалительных изменений.

       28/02 2008
клинический анализ крови:
эритроциты    4,08 T/л
гемоглобин     110 г/л
цв. показатель  0,87                                                                                                                                                      
лейкоциты       9.0  г/л                                       
палочкоядерные   1%
сегментоядерные  29%
эозинофилы    1%
моноциты       5%
лимфоциты     30%
СОЭ                10 мм/ч
Заключение: в анализах без воспалительных изменений.

       19/02 2008г.
биохимический анализ крови:
общий белок 68,8 г/л (норма 45-85)
мочевина       3,7 ммоль/л (норма 1,6-8,3)
креатинин     52,1 мкмоль/л (норма 53-115)
Cl 108,5 ммоль/л (норма 95-112)
K 4,94 ммоль/л (норма 3,5-5,5)
Na 136,4 ммоль/л (норма 135-145)
Са   2,41 ммоль/л (норма 2,15-2,6)
Фосфор неорганический 1,59 ммоль/л
АлАТ 0,44 мкмоль/ч/мл
АсАТ 0,30 мкмоль/ч/мл
Фосфатаза щелочная  240,0 МЕ/л
Заключение: биохимический анализ крови без изменений  
       
       14/02 2008г
анализ мочи общий:
относит. плотность           1006
цвет                              светло-желтый
                                  прозрачная
реакция                     слабощелочная
белок                    ---------
сахар                     ---------
лейкоциты       0-1 в поле зрения
эритроциты      0-2 в поле зрения
Заключение: без изменений
17/02 2008г.
Проба Сулковича:
Заключение: реакция отрицательная.   


       17/02 2008г.
анализ кала:
цвет             светло-коричневый
                    оформленный
слизь  -----
нейтральный жир                     незначительное количество
растительная клетчатка перевариваемая         умеренное количество
крахмал                                     большое количество
яйца гельминтов                        не обнаружены

       12/02 2008г.
посев мочи на флору:
микрофлора не выделена

       14/02 2008г.
       УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:
       Органы брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники, без эхо-структурных изменений.
       Почки расположены на обычном уровне. Контуры ровные.
       Размеры: правая 67*30мм, паренхима истончена до от 4 до 7 мм. Левая 57*24мм, паренхима 7-8мм, ширина лоханки-5 мм.
       Структура: справа: контуры лоханки сливаются с контурами чашечек 23*34 мм; ширина чашечек 8-13 мм, контуры полостной структуры
подчеркнуты, уплотнены, мочеточник не визуализируется; в режиме ИДК сосудистый рисунок деформирован, прослеживается до капсулы.
       Мочевой пузырь: заполнен недостаточно, содержимое однородно.
       Заключение: гидронефротическая трансформация правой почки.

       18/02  2008г.
микционная цистография:
Мочевой пузырь - без особенностей. Рефлюксов не обнаружено.

       19/02 2008г.
внутривенная урография:
На урограмме через 10 минут/час:
Слева - эктазии коллекторов нет. Мочеточник проходим.
Справа - гидронефротическая трансформация коллекторов с расширением лоханки, укорочением чашек, деформацией, сглаженностью
контуров, увеличением объема чашек.
Проведена проба с лазиксом - отрицательная. Сброса контрастного вещества (ультравист 300+9,0 9% NaCl) нет.
Заключение: стеноз прелоханочного отдела мочеточника. Гидронефроз правой почки.

       21/02 2008г.
УС головного мозга:
Желудочки головного мозга не расширены. D=S=15-16 мм.
Смещения срединных структур нет. D=S=67 мм.
Визуализируемые отделы головного мозга, сосудистых сплетений, зона задней черепной ямки- без видимых эхо-структурных изменений.
Заключение: патологии не выявлено.

       22/02 2008г.
окулист:
глазное дно без патологических изменений.

                            Обоснование клинического диагноза:

       Клинический диагноз: Врожденный правосторонний гидронефроз 2 ст. на почве стеноза пиелоуретерального сегмента и мочеточника в
верхней трети.

       Обоснование: на основании анамнеза заболевания: По УЗИ плода в 14-15 недель, 25-26 и 34 недели выявлена каликопиелоэктазия правой
почки. Далее контроль УЗИ не выполнялся, на диспансерном наблюдении неоуролога не состоял.        За время амбулаторного наблюдения
ребенка в анализах мочи без воспалительных изменений.
По данным УЗИ - гидронефротическая трансформация правой почки.
       По данным инфузионной урографии- стеноз прелоханочного отдела мочеточника. Гидронефроз правой почки.
В связи с этим, клинический диагноз подтвержден.

                            Ди ф ф е р е н ц и а л ь н ы й   д и а г н о з:

       Хронический пиелонефрит диагностируется в тех случаях, когда клинические и (или) лабораторные признаки пиелонефрита наблюдаются
более 1 года. При обострении характерно: выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, выражен в пояснице болевой синдром. В крови -
лейкоцитоз, СОЭ до 30 мм/ч, С-реактивный белок. Возможно протеинурия и снижение относительной плотности мочи. Инструментальные
исследования выявляют повреждение интерстиция паренхимы, наличие органических или функциональных нарушений уродинамики.

       Хронический гломерулонефрит характеризуется экстраренальными симптомами (отеками, гипертензией, нефротическим синдромом), а
дизурические явления встречаются редко. Для мочевого синдрома характерны выраженная (иногда массивная) протеинурия, эритроцитурия,
цилиндрурия, отсутствуют пиурия и бактериурия. Инструментальные исследования выявляют симметричное поражение почечной паренхимы и
интактность чашечно-лоханочной системы.

       Рефлюкс-нефропатия - хронический деструктивный процесс почечной ткани, вызванный пиелоренальным рефлюксом. Воспаление
существует только, пока есть рефлюкс, отсутствует механизм самопрогрессирования. Хотя инфицирование почечной ткани способно вызвать
значительные, в том числе рубцовые, повреждения органа, при эффективной (хирургической) ликвидации рефлюкса рецидивы бактериального
воспаления прекращаются. Морфологические изменения при рефлюкс-нефропатии похожи на таковые при пиелонефрите, однако очаговые
отложения иммунных комплексов в пунктате почки отсутствуют.

       Гидрокалиоз: характеризуется стойким расширением чашечек при нормальных размерах лоханки и хорошей проводимости лоханочно-
мочеточникового сегмента. Заболевание является результатом медуллярной дисплазии, сопровождается недоразвитием и истончением
мозгового вещества почки. Диагностике помогает экскреторная урография.

       Аплазия почки: под аплазией почки следует понимать тяжелую степень  недоразвития ее паренхимы, нередко сочетающуюся с отсутствием
мочеточника. При малой форме мочеточник истончен, имеет устье, но нередко доходит до почечной паренхимы, заканчиваясь слепо.
Аплазированная почка не имеет лоханки и сформированной почечной ножки.

                            Лечение:

       Стол: Смесь «NaN2» по 180 мл. 5 раз в сутки.
Дополнительно: фруктовое пюре 0,06, 10% молочная каша (рис, греча, геркулес)-0,2, овощное пюре 0,2.

       1. Консервативное лечение:

- Витамин Д3 1 капсула 1 раз в день
- MgSO4 1,6 на новокаине ( с 26.02 по 01.03)
- Диакарб 1/3 утром ( с 29.02 по 06.03)
- Аспаркам ? 2 раза в день ( с 29.02 по 06.03)
- Ревалгин 0,5*3 раза в/м  (с 29.02 по 04. 03)
- Фурагин ? *3 раза (с 05.03)
- Цефабол 0,4*2 раза в/м ( с 28.03 по 06.03)
- ЭВТ на правую почку №7 (с 28.02)
- Дыхательная гимнастика (с 29.02)

       2. Оперативное лечение:

       ххх-ххх-ххх, 6 месяцев, поступил 13,02.2008г. для дообследования и лечения. Был поставлен окончательный диагноз: Врожденный
правосторонний гидронефроз 2 ст. на почве стеноза пиелоуретерального сегмента и мочеточника в верхней трети. Рекомендована плановая
операция-пластика ПУС по Хайнц-Андерсену. Противопоказаний к операции нет, согласие родителей получено.
       Планируется вводный фторотановый наркоз+N2O,оротрахеальная интубация трубкой№4, ИВЛ аппаратом в режиме умеренной
гиперветиляции,  катетеризация периферической вены.
       Премидикация:
Sol. Atropini 0,1%-0,1
Sol. Relanium 0,5%-1,0  В/М

       Протокол операции:
       Под эндотрахеальном наркозом передне-боковым разрезом справа послойно вскрыто забрюшинное пространство. Обнажен нижний полюс
почки, почка ротирована, паренхима сохранена, лоханка расширена до 3,0*4,0 см. В области ПУС мочеточник стенозирован. Произведена
резекция ПУС и  верхней трети мочеточника на протяжении 3,0 см. Непрерывным швом ПДС 6/0 сформирован пиелоуретеральный анастомоз по
Хайнц-Андерсену. Контроль герметичности. К зоне анастомоза подведен резиновый выпускник. Рана послойно ушита до выпускника. Спирт. 
Асептическая наклейка. Препарат- на гистологическое исследование. Счет материала и инструментов верный.

                            Дневник:

       21.02.2008 г.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Артериальное давление систолическое100 мм рт. ст., диастолическое 60 мм рт. ст.,
Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. Пульс 110 в минуту.
Частота дыханий 24 в минуту, в легких дыхание пуэрильное, проводится по всем отделам, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах.
Стул и диурез в норме.
Температура тела 36,6°С.

       28.02.2008 г.

Состояние тяжелое, соответсвует тяжести перенесенной оперции.Не лихорадит.Кожи и видимые слизистые чистый. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Дыхание пуэрильное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный.В области шва без воспалительных изменений. По выпускнику в
незначительном количестве отделяемое. Удален катетер из мочевого пузыря. Моча окрашена кровью.

       06.03.2008 г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы со слов матери отсутствуют.
Артериальное давление систолическое100 мм рт. ст., диастолическое 60 мм рт. ст.,
Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. Пульс 108 в минуту.
Частота дыханий 25 в минуту, дыхание пуэрильное, проводится по всем отделам, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен пальпации
во всех отделах. Послеоперационный шов рубцуется.
Температура тела 36,6°С.
                       
                            Выписной эпикриз:

       ххх-ххх-ххх,6 месяцев, находился в хирургии№1 ДРБ с 13.02.2008г. по 07.03.2008г. с диагнозом: врожденная аномалия почек - каликопиелоэктазия
правой почки.
       В стационаре проводилось обследование: в анализах крови, мочи и кала - без изменений.

       14/02 2008г.
       УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: гидронефротическая трансформация правой почки.

       19/02 2008г.
внутривенная урография: стеноз прелоханочного отдела мочеточника. Гидронефроз правой почки.
       Поставлен окончательный диагноз: Врожденный правосторонний гидронефроз 2 ст. на почве стеноза пиелоуретерального сегмента и
мочеточника в верхней трети.
       Назначено лечение:
Стол: Смесь «NaN2» по 180 мл. 5 раз в сутки.
Дополнительно: фруктовое пюре 0,06, 10% молочная каша (рис, греча, геркулес)-0,2, овощное пюре 0,2.

       1. Консервативное лечение:
- Витамин Д3 1 капсула 1 раз в день
- MgSO4 1,6 на новокаине ( с 26.02 по 01.03)
- Диакарб 1/3 утром ( с 29.02 по 06.03)
- Аспаркам ? 2 раза в день ( с 29.02 по 06.03)
- Ревалгин 0,5*3 раза в/м  (с 29.02 по 04. 03)
- Фурагин ? *3 раза (с 05.03)
- Цефабол 0,4*2 раза в/м ( с 28.03 по 06.03)
- ЭВТ на правую почку №7 (с 28.02)
- Дыхательная гимнастика (с 29.02)

       2. Рекомендована плановая операция-пластика ПУС по Хайнц-Андерсену. Противопоказаний к операции нет, согласие родителей получено.
       Произведена резекция ПУС и  верхней трети мочеточника на протяжении 3,0 см. Непрерывным швом ПДС 6/0 сформирован
пиелоуретеральный анастомоз по Хайнц-Андерсену. К зоне анастомоза подведен резиновый выпускник.        Послеоперационный период без
осложнений. Послеоперационный шов рубцуется.

       Рекомендовано:
-Диспансерное наблюдение по месту жительства у педиатра совместно с урологом и нефрологом
- Уход матери
- Контрольное рентгенологическое исследование с интервалом 6-12 месяцев
-Избегать переохлаждений, респираторных заболеваний
-Строгое соблюдение гигиены
-Физкультура - подготовительная группа
Прогноз: благоприятный для жизни и здоровья.
В зависимости от степени сохранности функции почки и активности пиелонефритического процесса

                            Список литературы:

1.М. С. Игнатова “Детская нефрология”, Ленинград “Медицина” 1989 г.
2.Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. «Детская урология», Москва, Медицина, 1986г.
3.Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, В. А. Михельсон « Хирургические болезни у детей», Москва, Медицина, 1998г.
История болезни: "Врожденный правосторонний гидронефроз 2 ст. на почве стеноза пиелоуретерального сегмента и мочеточника в верхней трети".
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!