Яндекс.Метрика
                                             Общие сведения:

       1)Ф.И.О. ххх-ххх-ххх
       2)Возраст: 26 лет
       3)Пол: женский
       4)Национальность: русская
       5)Семейное положение: замужем
       6)Профессия: продавец
       7)Образование:  среднее-профессиональное
       8)Домашний адрес: Первомайский пр.
       9)Время поступления: 14.09.2004

                                            I.Жалобы больного:

       При поступлении:
       Приступы удушья накануне ночью, до 12 раз. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета.
Экспираторная одышка.

       На данный момент:
       Беспокоит периодический кашель. Головные боли.

                                            II. История болезни:

       Считает себя больной с 2002г, когда ночью внезапно почувствовала не-хватку воздуха, мучил сильный кашель.
Следуюшей ночью симптомы повторились. Обратилась к участковому терапевту, который поставил диагноз: ОРВИ.
Бронхиальная астма? От госпитализации больная отказалась. Через неделю ночью приступ удушья повторился, больная
почувствовала себя гораздо хуже. Присоединился постоянный кашель с мокротой зеленоватого цвета. Повторно обратилась к
участковому терапевту и была госпитализирована в стационар. В стационаре поставили диагноз:  Бронхиальная астма
атопического генеза. Обострение.               

                                             III. История жизни.

       Родилась в г. Петрозаводске, в срок. В физическом и умственном разви-тии от сверстников не отставала. Венерические
заболевания отрицает.
       Окончила 9 классов. Окончила ПТУ по специальности продавец-кассир.  Курит в течении 10 лет, около 10 сигарет в день.
Употребляет алкоголь. Питание несбалансированное и нерегулярное. Болезни, перенесенные в детстве: частые простудные
заболевания (больше 3х раз в год), пневмония. Туберкулез отрицает. В 2001 году переболела гепатитом А.  Аллергию на
лекарственные вещества отрицает. Отмечает появление сильного кашля при контакте с  шерстью домашних животных, пылью.
В сыром помещении ощущает нехватку воздуха.
       Сопутствующие заболевания: нет.     

                                             IV. Объективное исследование.

       Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положе-ние активное. Рост 154 см, вес 52 кг.
Телосложение пропорциональное, умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки. Нормостеник. Окраска кожи и
видимых слизистых обычная.  Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности. Тип оволосения женский. Ногти
нормальной формы, не ломкие. Мышечная система в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная подвижность
суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы:  околоушные,   подчелюстные, подключичные,  
подмышечные, паховые - не  увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.


       Сердечно-сосудистая система.

       Пульс 80 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 110/70 мм.рт.ст. При наружном
осмотре верхушечный толчок не виден. Пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева.
Перкуссия сердца:
       Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра
слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями
       Границы абсолютной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной ли-нии.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.
       Границы сосудистого пучка:
Левая граница: 2 межреберье слева на 2 см кнутри от левой грудинной линии.
Правая граница: 2 межреберье справа по грудинной линии.
       При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумов нет.

       Дыхательная система.

       Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание ритмичное,  с жестким оттенком. ЧД 19 в мин. При
пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не усиленно, проводится во все отделы легкого.
       Подвижность легочных краев:
     справа                         7 см
     слева                            8 см
       При  аускультации: везикулярное дыхание с жестким оттенком, выслушиваются свистящие хрипы.

       Пищеварительная система.

       При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой
окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Нитевидниые и гибовидные сосочки языка
выражены достаточно хорошо. Миндалины нормальной величины.
       Аппетит снижен. Стул ежедневный. Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя
брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный,
ненапряженный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
       Глубокая пальпация ЖКТ по В. П. Образцову - Н. Д. Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, эластичной консистенции, диаметр 1,5 см,
поверхность глад-кая; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра мягкой консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная.
Поперечно - ободочная кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра толщиной 3 см, легко смещается,
безболезненна. Границы желудка не определяются. При пальпации печень на уровне реберной дуги, плотно-эластичной
консистенции, безболезненная.  Пальпация в зоне желчного пузыря без-болезненна.
       Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см
2.поперечник по передней срединной линии 10см
3.поперечник по левому реберному краю 9см.
       Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см.

       Со стороны мочевыделительной, нервной и эндокринной систем патологии нет.

                                             V. Предварительный диагноз и его обоснование

       При поступлении основными жалобами были: наличие приступов удушья ночью. Постоянный кашель, с отхождением
мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание внезапное
развитие данных симптомов в ночное время суток и при контакте с бытовыми аллергенами. Всё вышеперечисленное
позволяет заподозрить заболевание симптоматически напоминающее бронхиальную астму.
       Из объективных данных отмечаются наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком, свистящих хрипов,
выслушиваемых во всех отделах легких.
       На основании анамнестических и данных объективного осмотра у пациентки выявлен:
       Бронхо-обструтивный синдром (приступы удушья, экспираторная одышка, кашель с трудноотделяемой мокротой).
По анамнестическим и физикальным данным, основываясь на ха-рактерную симптоматику можно поставить
предварительный диагноз: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
Для уточнения диагноза и полного исключения других патологий необходимо проведение дополнительных исследований: 
исследования крови, мокроты (общий анализ мокроты, атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое
исследование),  спирография, ЭКГ, анализы крови (клинический и биохимический), анализ мочи.

                                             VI. Данные лабораторно-инструментальных исследований         

       1.План обследования:
       Лабораторные исследования:
1)анализ крови клинический
2)анализ крови биохимический
3)анализ мочи общий
4)анализ мокроты (общий анализ мокроты,  исследование на атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое
исследование).
       Инструментальные исследования:
1)спирография
2)ЭКГ

       2.Данные лабораторно-инструментальных исследований:

       Клинический анализ крови:
Показатели15.09.200422.09.2004Норма
Hb120 г/л117г/л121-174 г/л
Er 4,0*1012/л4,0*1012/л3,9-5*1012/л
Tr275*109/л 250*109/л150-400*109/л
Ley7,0*109 г/л6,5*109 г/л5-9*109 г/л
Палочкоядерные13%10%1-6%
Сегментоядерные67%60%47-70%
Моноциты4%10%3-11%
Лимфоциты21%13%19-37%
Эозинофилы 10%7%0-5%
СОЭ12 мм/ч14 мм/чдо 15 мм/ч

RW «-», ГК I (0), Rh«+».

       Биохимический анализ крови:
Показатели3.11.2002г.Норма
Общий белок76,6 g/l65-85 g/l
Холестерин3,4 mmol/l До 5mmol/l
АсАТ25 u/lДо 31u/l
АлАТ22 u/lДо 40 u/l
Билирубин общ.10 mmol/l9-21 mmol/l
Мочевина6,7 mmol/l1,7-8,3 mmol/l
Фибриноген3 g/l2-4 g/l

Анализ мочи общий за 15.09.2004:
Относительная плотность 1017
Белок  “-“
Реакция кислая
Эпителий плоский 0-1 п/зр
Ley 2-5 п/зр
Er 0-1 п/зр

       Анализ мокроты за 15.09.2004:
Цвет серый
Характер слизистый-гнойный
Консистенция вязкая
Ley значительное количество
Er 2-4-5
Эпителий плоский: незначительное количество.
Атипические  клетки не обнаружены.

       Спирография за 15.09.2004:
Характер нарушений:  смешанный с преобладанием обструктивного. Весьма значительное снижение ЖЕЛ. Крайне резкое
нарушение бронхиальной проходимости.

       ЭКГ за 15.09.2004:
Синусовая тахикардия, неполная блокада правого пучка Гиса. Неспеци-фические изменения фазы реполяризации.

                                             VII. Клинический диагноз и его обоснование.

       На основании:
а)жалоб пациента: приступы удушья ночью. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета.
Экспираторная одышка.
б)данных из анамнеза заболевания:  Внезапное появление присту-пов удушья ночью. Наличие постоянного кашля, с трудно
отделяемой мокротой. Экспираторной одышки.
в)данных объективного исследования: наличие везикулярного ды-хания с жестким оттенком,  свистящих хрипов.
г)данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение эозинофилов  крови в 2 раза. Данные спирографии:
весьма значительное снижение ЖЕЛ. Крайне резкое нарушение бронхиальной проходимости.
       Можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.

                                            VIII. Этиология и патогенез основного диагноза.

       В развитие болезни играют роль внешние и внутренние факторы.  Внутренние факторы-  биологические дефекты
иммунной и эндокринной системы, чувствительности и реактивности бронхов, эндотелия сосудов легких.
Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают: 1) аллергены (пылевые,
лекарственные, производственные,  аллергены животных и другие); 2) инфекции (вирусы, грибы, некоторые виды бактерий);
3) механические и химические раздражители (силикатная и хлопковая пыль, пары кислот, щелочей и пр.); 4)
метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, физические усилия и др.);
5) фармакологические воздействия (альфа-адреноблокаторы, НПВП и т.д.)
       Патогенез заболевания: центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы является неинфекционный воспалительный
процесс в бронхах, который вызывается воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологических
активных веществ- медиаторов. В свою очередь воспаление в бронхах ведет к развитию их гиперчувствительности и
гиперреактивности, предрасполагая таким образом бронхиальное дерево к сужению в ответ на различные стимулы.

                                             IX. Лечение:

       Режим II, стол 2а.
       При данном заболевании необходима полноценная диета с достаточным содержанием суточных белков 100г, жиров 90г и
углеводов 450г. Ограничение потребления поваренной соли до 4-6 г/сут. Необходимо исключить всевозможные пищевые
аллергены (цитрусовые, шоколад, какао, специи и т.д.). Не употреблять в пищу овощи, фрукты красного цвета.  Кулинарная
обработка обычная рациональная, с сохранением витаминов. Энергетическая ценность 3100 ккал (12979 кДж).

       Тактическое лечение:
- Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг - при приступе удушья. (Сальбутамол
относится к ?2- адреноблокаторам, Бекломет- кортикостероидный препарат).
-   В/в капельно: sol. NaCl 0,9%- 400 мл, sol. Prednisoloni 150 мг  2 р/д
-   Tab. Prednisoloni  0,5 мг утром.
- Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml. Вводить внутривенно, капельно, предварительно развести в 200 мл физиологического раствора.
(Эуфиллин- спазмолитик. Расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в
системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие)
Стратегическое лечение:
-  Tab. Volmax 1 табл. на ночь (симпатомиметик длительного действия, для предотвращения ночного приступа бронхиальной
астмы).
-  Aerosoli Serevent 1 ингаляция в сутки (пролонгированный ?2- агонист)
- Tab. Zafirlucast 0,02   1 табл.-2 р/д (антагонист лейкотриеновых рецепторов)

       Физиотерапевтическое воздействие:
-  Массаж грудной клетки
-  Комплекс дыхательной гимнастики
-  Рекомендована иглорефлексотерапия


                                             X. Дневник.

       15.09.2004г.
       Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на приступ удушья ночью (купирован сальбутамолом),  кашель с
отхождением мокроты зеленоватого цвета. Температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 85 уд/мин,
ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 20 в мин. При
аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Язык влажный,
чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит снижен, физиологические отправления не
нарушены.
       16.09.2004г
       Состояние удовлетворительное. Жалобы на приступ удушья утром. На момент осмотра жалобы на кашель с мокротой
зеленоватого цвета, количество отходящей мокроты уменьшилось, реология ее изменилась (стала более жидкой).  Кожа
обычной окраски и влажности. Температу-ры нет. Пульс 80 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца
приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы.
Живот мягкий, безболезненный.

       17.09.2004г
       Состояние удовлетворительное. Жалобы на  кашель с отхождением све-жей мокротой зеленоватого цвета, утром был
приступ удушья. Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 75 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. При
аускультации тоны сердца приглушены. При ау-скультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, вы-
слушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий, безболезненный.

                                             XI. Прогноз.

       В отношении жизни - благоприятный, с  ограничением трудоспособности.
       При адекватной терапии и профилактике можно избежать пояления симптомов бронхиальной астмы.

                                             XII. Профилактика.

       1)Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом)
       2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнения-ми.
       3)Массаж
       4)Физиотерапевтические процедуры
       5)Консультация аллерголога и постановка проб.
       6)Гипоаллергенная диета (стол 2а)
       7)Ограничение контакта со всевозможными аллергенами
       8)Отказ от курения, здоровый образ жизни.

                                            XIII. Эпикриз.

       ххх-ххх-ххх 1977 года рождения, продавец. Поступила 14.09.2004г. в пульмонологическое отделение БСМП по срочным
показаниям в стадии приступа бронхиальной астмы.
       На основании жалоб: приступы удушья накануне ночью, до 12 раз. Постоянный кашель, с отхождением мокроты
зеленоватого цвета. Экспираторная одышка. Данных объективного исследования: аускультативно- везикулярное дыхание с
жестковатым оттенком, наличие свистящих хрипов.  Данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение
эозинофилов  крови в 2 раза. Данные спирографии: весьма значительное снижение ЖЕЛ. Крайне резкое нарушение
бронхиальной проходимости.
       Поставлен  клинический диагноз:
Основное заболевание: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести..
Сопутствующие заболевания: нет.

      Лечение:
Режим II, стол 2а.
Тактическое лечение:
- Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг - при приступе удушья.
-   В/в капельно: sol. NaCl 0,9%- 400 мл, sol. Prednisoloni 150 мг  2 р/д
-   Tab. Prednisoloni  0,5 мг утром.
- Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml. Вводить внутривенно, капельно, предварительно развести в 200 мл физиологического раствора.
Стратегическое лечение:
-  Tab. Volmax 1 табл. на ночь
-  Aerosoli Serevent 1 ингаляция в сутки
-  Tab. Zafirlucast 0,02   1 табл.-2 р/д

      Физиотерапевтическое воздействие:
-  Массаж грудной клетки
-  Комплекс дыхательной гимнастики
-  Рекомендована иглорефлексотерапия

       Рекомендуется:
1)Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом)
2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнения-ми.
3)Массаж
4)Физиотерапевтические процедуры
5)Консультация аллерголога и постановка проб.
6)Гипоаллергенная диета (стол 2а)
7)Ограничение контакта со всевозможными аллергенами
8)Отказ от курения, здоровый образ жизни.


                                             Список использованной литературы:

       1) Внутренние болезни. Учебник для вузов, М., «ГЭОТАР-МЕД», 2001г
       2) Яхонтова О. И., Рутгайзер Я. М., Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних
органов, Петрозаводск, Изд-во Петрозаводского государственного университета, 1995г. 
       3)Белоусов Ю.В., Моисеев В. С., Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей, М., «Универсум
Паблишинг», 1997г.
       4)«2000 болезней от А до Я»/под ред. Денисова Н. И., М., Изд-во ГЭОТАР «Медицина», 1998г.
       5) Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Внутренние болезни, Москва «Медицина», 1999г.
Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!