Яндекс.Метрика
                                             ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

       ФИО: ххх-ххх-ххх
       Возраст: 27 лет (02.08.1976)
       Адрес: хх-хх-хх
       Профессия: водитель

                                             ЖАЛОБЫ  В НАСТОЯЩЕЕ  ВРЕМЯ

       На момент курации, жалобы на боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Ограничение движений в поясничном и
грудном отделах позвоночника, боли в правом плечевом суставе. Боли, ухудшение зрения в правом глазу.

                                             ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ  НАСТОЯЩЕГО  ЗАБОЛЕВАНИЯ

       В 5-ти летнем возрасте артрит левого коленного сустава на фоне простуды. С 1992 года постоянные боли в крестце и
левом тазобедренном суставе. С 1996 присоединение болей  в грудном отделе позвоночника, прогрессирующее похудение. В
1998 году нарастание суставного синдрома. В мае 1999 года обследован у ревматолога, диагностирована Болезнь Бехтерева,
начата терапия салазопрепаратами. В последующем трехкратно госпитализации р.о РБ в связи с нарастанием суставного
синдрома.
Лечение ГБО, сульфасалазином 1.5 г/сутки (по выписки от марта 2003), НПВП с положительным эффектом.
По словам пациента  лечение сульфасалазином 1.5 г/сутки (по выписки от марта 2003), НПВП, массаж ЛФК, физиолечение  с
положительным эффектом в виде купирования суставного синдрома.
       Принимал сульфасалазин до апреля 2003 в суточной дозе 1,5г/сутки с перерывами в  один месяц  по финансовым
причинам, постоянно  мовалис 1т 2 раза/день, затем ортофен 2таблетки 3 раза в день.
       Нарастание суставного синдрома с конца 2003 года виде нарастания болей в тазобедренных суставах  и правом плечевом
суставе, СОЭ 62 мм/час, осматривался окулистом по месту жительства. Диагностирован увеит  правого глаза.
Госпитализирован  для обследования, коррекции, терапии.
       Сопутствующие патологии: Хронический колит с 2000 года, по поводу которого,  постоянно никаких препаратов не
принимает.
       Флюороз.
       Туберкулез, желтуху отрицает.
       Лечился в РКВД по поводу хламидиоза.
       Наследственность: у матери боли в коленных суставах.
       Вредные привычки: не курит.

                                            ИСТОРИЯ   ЖИЗНИ

       Родился 2 июля 1976 года в Карелии в п.Надвоици. В семье двое  детей (брат на 3 года старше)  В физическом и
умственном развитии от сверстников не отставал. Окончил школу. Служил в армии. После устроился на работу в МУ
Надвоицкую районную больницу водителем, где в настоящее время работает. Не женат.  В настоящее время проживает с
родителями  в двухкомнатной квартире со всеми коммунальными удобствами. Со слов больного, он в течение последнего
времени питается регулярно. Туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает. Похожие заболевания у родственников
отрицает. Венерические заболевания - лечился в РКВД по поводу хламидиоза. Аллергических реакций на лекарственные
вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергические заболевания у родителей, сестры и детей также отрицает.

                                             ВЫВОДЫ  ИЗ  АНАМНЕЗА

       Исходя из данных анамнеза (постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе с 1996 присоединение болей  в
грудном отделе позвоночника),  можно предположить, что у больного 27 лет болезнь Бехтерева.

                                            ФИЗИКАЛЬНЫЕ  ДАННЫЕ

       Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в окружающей обстановке и личности ориентирован.
Телосложение нормостеническое. Рост/вес  172/62, ИМТ=21,6 кг/м^2.
       Кожа, слизистые бледно-розового цвета, влажные, эластичность и тургор сохранены. Округлые участки гиперкератоза на
ладонях и стопах. Волосы и ногти патологически не изменены.
       Подкожножировая клетчатка развита умеренно. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

       Сердечно-сосудистая система
       При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс 90 ударов в
минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
       При пальпации области  сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой 
среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.
       Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье,
верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5
см кнутри от левой среднеключичной линии.
       Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
       Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст на обеих руках. 

       Система органов дыхания.
       Форма грудной клетки правильная,симметричная. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
       Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.
       Фонация не нарушена.
       Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.
       Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 20 в
минуту.

       Система органов пищеварения.
       Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без
воспалительных явлений.
       Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.
       Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий,
безболезненный во всех отделах.
       При глубокой пальпации:
•в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции  сигмовидная
кишка;
•слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;
•поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
       Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень: размеры по Курлову - 9 х  12 х  14 см. Нижний край печени эластичный , ровный, безболезненный, расположен по
краю реберной дуги.
       Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами.

       Мочеполовая система.
       При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются, пальпация по ходу
мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

       Эндокринная система
       Рост 162 см, вес 62 кг, жир распределен равномерно. Вторичные половые признаки развиты хорошо,  оволосение по
мужскому типу. При пальпации  щитовидная железа не определяется.
       Лимфатические узлы
       Пальпируются  следующие  группы лимфатических  узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа.
Остальные группы лимфатических узлов не  пальпируются. Пальпируемые группы  лимфоузлов  безболезненны, эластичны,
не  спаяны с окружающей  клетчаткой.

       Нервная система.
       Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции
черепно-мозговых нервов не нарушены.

                                            ОЦЕНКА   И   ОБЪЯСНЕНИЕ   СУБЪЕКТИВНЫХ И   ОБЪЕКТИВНЫХ   СИМПТОМОВ.

       По наличию таких жалоб как: жалобы на постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе, на боли при ходьбе в
тазобедренных суставах. Ограничение движений в поясничном и грудном отделах позвоночника, боли в правом плечевом
суставе. Боли, ухудшение зрения в правом глазу. Мы можем предположить. Что у нашего больного  б.Бехтерева.

                                             ОБОСНОВАНИЕ  И  ФОРМУЛИРОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

       Основываясь на модифицированных Нью-Йоркских критериях:
1.Боль в крестце больше 3-х месяцев, уменьшающаяся при физических упражнениях, в покое постоянная.
2.Ограничение подвижности  поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3.Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей  возрасту и полу.
4.Rg-ки двухсторонний сакроилеит стадии 2-4,или односторонний сакроилеит  стадии 3-4.
       Можно сказать, что у нашего больного болезнь Бехтерева. Для уточнения диагноза необходима лабораторная
диагностика.

                                             ПЛАН   ОБСЛЕДОВАНИЯ   БОЛЬНОГО

       1.Общий анализ крови, мочи, кала.
       2.Анализ мочи по Земницкому, Для проверки функционального состояния почек ( оценка контрацинной функции
почек). Нечипоренко выявление лекоцитурии.
       3.Биохимический анализ крови.
       4.Rg-графия.
       5.Консультация окулиста.
       6.ЭКГ.

       1.Общий анализ крови.

29.01.200404.02.2004N
Hb114116130-160 г/л
Эр3,843,964,0-5,0* 1012/л
ЦП0,880,90,85-1,05
Ret102-100/0
Тр599,85851,40180-320* 109/л
Лей10,955,34,0-9,0* 109/л
ПЯ121-6%*109/л
СЯ564047-72%*109/л
Э320,5-5,0%*109/л
Б------10-1%*109/л
Лф245019-37%*109/л
Мон1653-11%*109/л
Соэ61592-10 мм/ч
Заключение: Нормохромная, легкой степени тяжести анемия.

       2.  02.02.2004

Суточный диурез:1,4 л
Протеинурия: 0,03г/сут

       3.Анализ кала (4.02.2004)

Консистенция плотная, оформленный, темно-коричневый, реакция на кровь оотриц., мышечные волокна с исчерченностью в
небольшом количестве, без исчерченности в умеренном  количестве.

       4.. Анализ мочи по Нечипоренко (29.01.2004)

Желтая ,  плотность 1013, реакция кислая, Лейкоциты: не просматриваются ; Эритроциты: 3750в 1 мл.

       5. Биохимический анализ крови.

Дата29.01.2004
Na144
Ca ммоль/л20,9
Мочев ммоль/л3,43
Креат ммоль/л79,0
АлАТ  Е/л18,1
АсАТ  Е/л17,9
Щ.фосф. Е/л160е/л
Биллир. ммоль/л5,8
Хол.    ммоль/л3,17
Об.бел. г/л76,4
Сах.4,9мм/л
Жел.6,3мм/л
Ревм. Фактор - отриц.

       6.  ЭКГ.(28.01.2004)

Ритм синусовый.ЧСС=55. QRS=0.02. RR=1,10. Синусовая брадикардия

      7.Окулист (28.01.2004)

Состояние после перенесенного увеита.

      8. Rg (29.01.2004)

Картина деформирующего артроза справа и артроза (артрита)????   левого тазобедренного сустава.

                                             ФОРМУЛИРОВКА  ОКОНЧАТЕЛЬНОГО  ДИАГНОЗА

       На  основании жалоб:
- на боли ходьбе в тазобедренных суставах.
-Ограничение движений в поясничном и грудном отделах позвоночника.
-Боли в правом плечевом суставе.
-Боли, ухудшение зрения в правом глазу.
       Анамнеза:
- В 5-ти летнем возрасте артрит левого коленного сустава на фоне простуды.
-С 1992 года постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе.
-С 1996 присоединение болей  в грудном отделе позвоночника.
-В 1998 году нарастание суставного синдрома.
-В мае 1999 года обследован у ревматолога, диагностирована Болезнь Бехтерева, начата терапия салазопрепаратами. В
последующем трехкратно госпитализации р.о РБ в связи с нарастанием суставного синдрома.
       Общего осмотра:
-Боль при  отведении в плечевом суставе. Боль при отведении и наружной ротации в левом т/б суставе.
       Клинико-лабораторных данных:
- Клин анализ крови: Нормохромная легкой степени тяжести анемия, СОЭ=61 мм/ч.
Все выше перечисленное, укладывается в картину болезни Бехтерева на основе модифицированных Нью-Йоркских
критериев.
Т.о, можно поставить диагноз: Болезнь Бехтерева активность 3, стадия 2.

                                             ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЯ.

       Этиология и патогенез  заболевания нашего больного не известны.
       Патологоанотомическая картина складывается из поражения крестцово-подвздошного сочленения. Суставные
поверхности подвергаются  фиброхрящевой регенерации  и  оссификации, что приводит  в конечной стадии к  полной
облитерации сустава.
       Позвоночник приобретает вид  «бамбуковой палки». Гибкость межпозвоночных сочленений теряется. В позвонках
развивается остеопороз, воспаление и деструкция на границе тела позвонка и диска- позвонки приобретают квадратную
форму.

                                             ДНЕВНИК

       02.02.2004
Состояние удовлетвортельное. Жалобы на боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Ограничение движений в поясничном и
грудном отделах позвоночника, боли в правом плечевом суставе. Боли, ухудшение зрения в правом глазу. Пульс 90 удара в
минуту удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД 20 в покое. Дыхание
везикулярное, хрипов нет.
St. Localis.
Боль при  отведении в плечевом суставе. Боль при отведении и наружной ротации в левом т/б суставе. Симптом Форестье -
отрицательный, подвижность в шейном отделе позвоночника -2.5 см, проба Отта-2,5 см, проба Шобера-4см, дыхательная
экскурсия грудной клетки 3см, позвоночный индекс 12 с, симптом Кушелевского1,2,3-отрицательны.

       06.04.2004
Жалобы прежние. Состояние  удовлетвортельнное. Пульс 88 удара в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. удовлетворительных
свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД 20 в покое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Одинаково проводится во все
отделы.

       09.02.2004
Состояние удовлетворительное. Жалоб  активно не предъявляет. Пульс 88 удара в минуту. АД 140/90 мм рт. ст.
удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД 20 в покое. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

                                             ЛЕЧЕНИЕ

       Режим III
       Диета  15
       Сульфасалазин 0,5 ( 2т*2р/д)
       Индометацин 150 мг/сутки
       Омез 0,02 (1т н/н)
       Массаж
       ЛФК

                                             ЭПИКРИЗ

       ххх-ххх-ххх 27 лет находится в ревматологическом отделении  Республиканской больницы с 29.01.2004. Поступил с
жалобами на на боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Ограничение движений в поясничном и грудном отделах
позвоночника, боли в правом плечевом суставе. Боли, ухудшение зрения в правом глазу.
       Считает себя больным с 5-ти летнего возраста, когда был диагностирован артрит левого коленного сустава на фоне
простуды. С 1992 года постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе. С 1996 присоединение болей  в грудном
отделе позвоночника, прогрессирующее похудение. В 1998 году нарастание суставного синдрома. В мае 1999 года обследован
у ревматолога, диагностирована Болезнь Бехтерева, начата терапия салазопрепаратами. В последующем трехкратно
госпитализации р.о РБ. Отмечает нарастание суставного синдрома. В связи с чем, был госпитализирован планово в
ревматологическое отделение Республиканской больницы г. Петрозаводска.
       На фоне получаемой терапии (салазопрепараты, массаж, ЛФК) отмечается положительная динамика.
       В удовлетворительном состоянии выписывается домой.

       Клинический диагноз: Болезнь Бехтерева, стадия II, активность III.
       Осложнения: Увеит OD
       Сопутствующая патология: Хронический  колит, вне обострения.

                                             СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

       1.«Внутренние болезни» под редакцией  А.И Мартынова, Н.А. Мухина, В.С.Моисеева.
       2.«Consilium Medicum» 2002 Т.4 №8 с.426.
Болезнь Бехтерева
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!