Яндекс.Метрика
                                            1. Паспортные данные

       ФИО: ххх-ххх-ххх
       Возраст: 38 лет
       Домашний адрес: г. Петрозаводск
       Профессия: бухгалтер-экономист
       Место работы: домохозяйка

       2. Дата поступления: 26.10.10

       3. Предварительный диагноз: беременность 6 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Начинающийся выкидыш.

       4. Клинический диагноз:
       Основной: прогрессирующая внематочная беременность справа.

       5. Заключительный диагноз:
       Основной: Прогрессирующая внематочная беременность справа.
       Операция: лапаротомия по Пфанненштилю. Тубэктомия справа.
       МКБ-10: О00.1 - внематочная трубная беременность

                                            6. Жалобы:

       Жалобы на момент поступления в гинекологический стационар: предъявляет жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых
путей, эпизод болей, возникших ночью (26.10.10), локализующихся в нижних отделах живота, преимущественно справа. Характер болей тянущий.
Слабость. Тошноты, рвоты, потери сознания не отмечает.

       Жалобы на момент курации: тянущие боли внизу живота, в месте послеоперационного шва.

                                            7. Анамнез настоящего заболевания:

       Считает себя больной с 26.10.2010. Когда на фоне задержки менструаций от 15.09.2010 (за 1,5 месяца до поступления в стационар) в 3-4 часа
ночи появились тянущие боли внизу живота, преимущественно справа, мажущие кровянистые выделения из половых путей. 21.09.2010 проводила
тест на беременность путем определения концентрации ХГЧ с помощью стандартного теста на беременность, который оказался положительным.
С момента появления болей, самостоятельно никаких лекарств не принимала. Спустя 3 часа после начала заболевания обратилась в ЖК №4, где ей
был поставлен предварительный диагноз: Беременность 6 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Начинающийся выкидыш. После чего она
была направлена в гинекологический стационар для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения.

                                            8. История жизни:

       Общие условия жизни больной в детстве удовлетворительные: благоустроенная квартира, комнаты теплые, питание полноценное. Росла
здоровой, училась хорошо (умственно и физически не отставала от сверстников). После окончания 11 класса, поступила учиться на бухгалтера.
После получала второе высшее образование - экономист. Работала экономистом 7 лет в частной фирме, профессиональные вредности
отсутствовали, нагрузка была средняя. Вредные привычки отсутствуют. Питание полноценное, кратность приемов пищи - 3 раза в сутки,
промежутки между приемами пищи составляют 4 часа. Из перенесенных заболеваний: простудные. В 1998г. перенесены инфекционные
заболевания (микоплазмоз, уреоплазмоз, хламидиоз), вследствии контакта с инфицированным первым мужем. В 2003 году тубэктомия слева по
поводу внематочной беременности. Туберкулез, гепатит, ВИЧ, сифилис отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез
спокойный. Гинекологический анамнез: первая менструация в 15 лет, регулярные менструации установились сразу, продолжительность
менструального цикла 26 дней, продолжительность менструаций 5 дней, менструации безболезненные, умеренные, регулярные. Репродуктивная
функция: половая жизнь с 24 лет. Состоит в гражданском браке. Не предохраняется. Родов 1, абортов 1, выкидышей 2. В 1997 году - аборт,
протекший без осложнений. Беременность протекала спокойно. Родоразрешение физиологическое. Родился мальчик, доношенный, по Апгар 8/10,
вскармливание грудное до 7 мес. Настоящий (второй) муж здоров.

                                            9. Объективное исследование:

       Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное,
нормостенический конституциональный тип. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: обычного цвета, тургор кожи, ее эластичность и
влажность удовлетворительные. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная, распространение ее равномерное. Лимфатические
узлы: периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые и бедренные)
лежат свободно, эластичные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающей тканью. Костно-мышечная система: степень развития
мускулатуры средняя, одинакова в симметричных участках тела. Мышцы в тонусе, атрофических изменений не наблюдается. Функция
позвоночника, а также крупных и мелких суставов не нарушена. Врожденных и приобретенных дефектов не выявлено.

       Сердечно - сосудистая система: пульс: 70/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, равномерный, нормального напряжения.
Дефицит пульса отсутствует. АД: 120/80мм.рт.ст.
Осмотр области сердца и крупных сосудов: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок невидимый, патологическая пульсация в области
сердца, больших сосудов, яремной и подложечной ямках отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в Vм/р слева на 0,5 см кнутри от левой
среднеключичной линии.
       Перкуссия сердца:
       1.Граница относительной тупости сердца:
Правая: по правому краю грудины в IV м/р
Верхняя: III ребро слева
Левая: на 0.5см кнутри от среднеключичной линии в V м/р
       2.Граница абсолютной тупости сердца:
Правая: по левой грудинной линии в IV м/р
Верхняя: III м/р слева
Левая: на 1.5см кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р
       Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. I тон - низкий, продолжительный, совпадает с верхушечным толчком. II тон - менее
продолжительный, более высокий, лучше всего выслушивается у основания сердца, не совпадает с верхушечным толчком. Шумы не
выслушиваются.

       Органы дыхания: патологических изменений грудной клетки нет. Тип дыхания грудной, ЧД 18/мин., ритм правильный. При пальпации
болезненности не выявлено.
       Перкуссия легких:
-Сравнительная:  ясный легочный звук над симметричными отделами грудной клетки
-Топографическая:
                                                                            правое                         левое
Окологрудинная линия                                      V                                     -
Среднеключичная линия                                  VI                                     -
Передняя подмышечная линия                       VII                                  VII
Средняя подмышечная линия                         VIII                                VIII
Задняя подмышечная линия                             IX                                   XI
Лопаточная линия                                              X                                    X
Околопозвоночная линия                          остистый                         остистый
                                                                      отросток XI                    отросток  XI
                                                                      гр. позвонка                    гр. позвонка

       Высота стояния верхушек легких: 3см над ключицами спереди и сзади.
       Поля Кренига: 5см слева и справа.
       Подвижность нижнего края легких: 7см по средней подмышечной линии
       Аускультация: везикулярное дыхание над симметричными отделами участками легких, проводится во все отделы.

       Органы пищеварения: слизистая полости рта без изменений, язык влажный и чистый, розовый. Зев чистый. Конфигурация живота
правильная, живот симметричный, без вздутий и выпячиваний. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
       Пальпация:
ориентировочная (поверхностная): брюшная стенка в нижних отделах напряжена, болезненна  отделах.
глубокая методическая пальпация по В.П.Образцову - Н.Д.Стражеско:
затруднена из-за резкой болезненности.
       Перкуссия: признаков метеоризма и асцита нет.
       Аускультация: слышны перистальтические шумы.

       Печень: выбухания, пульсации в области правого подреберья не наблюдается.
       Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной  линии - 11см
- по срединной  линии - 10см.
- по левой реберной дуге - 8см.

       Селезенка: видимого увеличения селезенки через кожные покровы не наблюдается.
       Перкуссия селезенки:
-поперечник 5см.
-длинник 6см.

       Органы мочеотделения: мочеиспускание безболезненное, патологических (качественных и количественных) изменений нет. Осмотр
поясничной области: выпячиваний и припухлостей нет, почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

       Эндокринная система: аппетит сохранен. Изменения цвета кожи и пигментации не наблюдается. Тремор рук, век, языка не выявлен.
Щитовидная железа эластичная и безболезненная при пальпации, пульсации нет. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные.

       Нервная система: больная контактна, поведение адекватное, сон глубокий, психика стабильная, речь нормальная. Рефлексы сохранены,
живые, симметричные.

                                            10. Гинекологический статус

       Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, область уретры, парауретральных желез и ануса не изменена.
       Вагинальный статус: влагалище рожавшей. Наружный зев закрыт. Движение за шейку безболезненно. Матка увеличена в размерах,
увеличение в размерах составляет 6 недель, плотная, подвижная, безболезненная, отклонена кзади. Придатки справа, слева: не определяются.
Своды глубокие. Выделения сукровичные, скудные.

                                            11. Данные лабораторных и инструментальных исследований

       11А. План исследований

       Сбор жалоб и анамнеза заболевания (обратить внимание на характер манифестации заболевания, скорость развития симптоматики, задержка
менструаций, приступы болей внизу живота, их характер, локализация, связь с задержкой менструаций, выделения из половых путей, их характер,
количество).
       Общее объективное исследование (напряжение мышц передней стенки живота, симптомы раздражения брюшины).
       Гинекологический осмотр (болезненность при влагалищном исследовании, несоответствие размеров матки сроку беременности, размягчение
матки, кровянистые умеренные выделения из матки, одностороннее опухолевидное образование тестоватой консистенции в области придатков,
пальпируемое при исследовании, цианоз шейки матки).
       Тест на хорионический гонадотропин человека (может быть как «+» так и «-»)
       Клинический анализ крови (может быть анемия за счет кровотечения)
       Мазки на флору из уретры и цервикального канала
       Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза (позволяет определить наличие жидкости в позадиматочном
пространстве, выявить изменения придатков, исключить заболевания органов брюшной полости).
       Пункция брюшной полости (позадиматочного пространства) через задний свод влагалища (позволяет определить наличие жидкости в
позадиматочном пространстве).
       Гистологическое исследование макропрепарата - маточной трубы после тубэктомии.

       11Б. Данные лабораторных и инструментальных исследований

Группа крови II, Rh «+»                           Микрореакция (от 28.10.2010) - «-»

       Клинический анализ крови
Заключение: вариант нормы

       Биохимический анализ крови
Заключение: без патологии

       Анализ мочи
Заключение: без патологии

       Мазки на флору из уретры и цервикального канала 27.10.2010

       Цервикальный канал:
лейкоциты - единичные в п/зр.
плоский эпителий - единичные в поле зрения
флора: бациллярная: в умеренном  количестве
                          гонококки «-» трихомонады «-»
       Уретра:
лейкоциты 0-1 в п/зр.
плоский эпителий в значительном количестве
флора: бациллярная: скудно
                          гонококки «-» трихомонады «-»

       Диагностическое выскабливание слизистой матки 29.10.2010
       Среди сгустков крови - обрывки многослойного неороговивающего эпителия, фрагменты эндометрия (компактный и спонгиозный слои).
Частей плодного яйца не найдено.
       ПАД: нарушенная маточная беременность? внематочная беременность?

       УЗИ 29.10.11
       Полость матки расширена до 22мм. Содержание неоднородное жидкостное с большим количеством плотных присеночных включений.
       Интимно к правому яичнику прилежит участок расширенной трубы с плодным яйцом размером 11,3 *9,2*9 мм. В котором визуализируется
эмбрион. Жидкость в позадиматочном пространстве - 5,3 мм.
       Заключение: Внематочная беременность справа, прогрессирующая.

       Тест на ХГЧ:

от 28.10.2010 - 1498,0 мМЕ/мл
от 29.10.2010 - 1826,0 мМЕ/мл
от 01.11.2010 - 2664,0 мМЕ/мл

                                            12. Диагноз и его обоснование

       Диагноз: прогрессирующая внематочная беременность справа.

       Данный диагноз поставлен на основании:
-  жалоб: на мажущие кровянистые выделения из половых путей, эпизод тянущих болей, возникших ночью (26.10.10), локализующихся в нижних
отделах живота.
- анамнеза заболевания: задержка менструаций с 15.09.10, начало заболевания без острых клинических проявлений (в 3-4 часа ночи появились
тянущие боли внизу живота, преимущественно справа, мажущие кровянистые выделения из половых путей), тест на хорионический гонадотропин
человека больше 25 ЕД.
- данных гинекологического осмотра: матка увеличена в размерах, увеличение в размерах составляет 6 недель. Скудные сукровичные выделения.
- дополнительных методов исследования:
       1.Ультразвуковое исследование. Прогрессирующая внематочная беременность справа.
       2.Диагностическое выскабливание слизистой матки 29.10.2010
ПАД: нарушенная маточная беременность? внематочная беременность?

                                            13. Этиология и патогенез.

       Этиология внематочной беременности до конца не выяснена. Основу механизма формирования внематочной беременности составляют
различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства
плодного яйца. Причинами, ведущими к развитию внематочной беременности, являются воспалительные заболевания придатков матки,
нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта
и др. Морфологическое исследование в половине всех случаев эктопической беременности выявляет острое воспаление в трубе.

       Целесообразно рассматривать не вопросы этиологии внематочной беременности, а факторы, потенциально способствующие ее развитию, т.е.
факторы риска. В настоящее время известно более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято компоновать по
групповым признакам:
1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб): воспаление маточных труб; стерилизация маточных труб;
использование внутриматочной контрацепции; операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной
беременности;
2) гормональные: индукция овуляции; экстракорпоральное оплодотворение; задержка овуляции; трансмиграция овоцита;
3) спорные: эндометриоз; врожденные аномалии матки; дивертикулез труб; аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные
нарушения.

       Риск эктопической беременности значительно повышается при двух и более искусственных абортах в анамнезе.

       1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности
(47-55%). Ведущая роль в возникновении трубной беременности отводится хроническому сальпингиту. В результате воспаления придатков матки
нарушается проходимость маточных труб вследствие анатомических (органических) повреждений и в результате повреждения нервно-мышечного
аппарата трубы; изменяется нейроэндокринный статус (происходит нарушение физиологической секреции РНК, гликогена и гликопротеидов),
обеспечивающий нормальную жизнедеятельность яйцеклетки; нарушается стероидогенез в яичниках.

       2. Внутриматочную контрацепцию (ВМК) в настоящее время используют более 70 млн. женщин во всем мире. Частота эктопической
беременности на фоне применения ВМК достигает 3-4%, что почти в 20 раз больше, чем в общей популяции. Степень риска внематочной
беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: если срок «ношения» ВМК составляет 2
года, то риск эктопической беременности возрастает в 2 раза и в 3-4 раза - при более продолжительном применении. Высокий риск эктопической
имплантации бластоцисты на фоне длительного использования ВМК (>3 лет) объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки
маточных труб.

       3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических
операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее хирургическое
лечение трубной беременности) варьирует в зависимости от техники (лапаротомия, микрохирургия, лапароскопия) и типа оперативного
вмешательства (сальпингоовариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинго-сальпинго-анастомоз, трубно-маточный анастомоз,
сальпинготомия и др.).
Выбор типа хирургического вмешательства определяется не только заинтересованностью женщины в сохранении репродуктивной функции, но и
конкретной клинической ситуацией, особенностями морфоструктурных изменений в маточных трубах (в первую очередь состоянием
эндосальпинкса) и степенью спаечного процесса в малом тазу:
- после сальпинго- и/или овариолизиса частота трубной беременности сравнительно невысока (как правило, отсутствуют выраженные нарушения
структуры и функции трубы);
- после фимбриопластики частота трубной беременности достигает 12% (повреждение эндосальпинкса приводит к формированию
непроходимости трубы в ее ампулярном отделе вследствие «слипания» фимбрий);
- после неосальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвертой пациентки, что обусловлено грубыми
повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса.

       4. Индукторы овуляции (кломифен, менопаузальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) являются
обязательным компонентом программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также достаточно широко применяются для лечения ряда
форм эндокринного бесплодия. На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10%, а при развитии
синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в 3 раза по сравнению с общей популяцией. Кроме того,
стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе гетеротопической: частота сочетания
маточной и внематочной беременности при оплодотворении in vitro достигает 1:100. В литературе описан уникальный случай имплантации шести
эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами.

       5. Нарушение синтеза простагландинов. Основу механизма действия простагландинов на маточные трубы составляют процессы сокращения и
расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также объем ретроградной
менструальной крови.

       6. Гормональные контрацептивы. При приеме оральных контрацептивов, содержащих прогестагены (мини-пили или «чистые» прогестагены),
частота внематочной беременности повышается до 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, вызвано ингибирующим влиянием прогестагенов на
слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у
50% пациенток, принимающих мини-пили). При правильном использовании эстроген-гестагенных контрацептивов частота внематочной
беременности сводится к нулю.

       7. Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уже на 8-9-е сутки после
оплодотворения трофобласт дифференцируется на два слоя: внутренний - цитотрофобласт, обращенный к полости бластоцисты, и наружный -
синцитиотрофобласт, прилежащий к слизистой оболочке матки. Первичный трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие
ферменты, вызывающие лизис эндометрия и тем самым способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном развитии и
дифференцировке трофобласта (раньше физиологического срока) возрастает вероятность эктопической (преждевременной) имплантации
бластоцисты до ее проникновения в полость матки.

       8. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов. В настоящее время изучено несколько возможных вариантов трансмиграции яйцеклетки
и/или сперматозоидов:
- наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки: переход яйцеклетки через брюшную полость в маточную трубу, противоположную
овулировавшему яичнику; возникновение беременности в единственной маточной трубе при наличии у пациентки только контралатерального
яичника;
- трансабдоминальная миграция сперматозоидов имеет место при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации труб
после добровольной хирургической стерилизации;
- внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки: предполагается, что ее причинами могут быть «рефлюкс» зиготы в маточную
трубу во время искусственной имплантации эмбриона вследствие повышения возбудимости миометрия; запоздалая овуляция, в результате
которой в матку попадает несозревшее и не способное к нидации плодное яйцо.

       Таким образом, внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, причем ни один из известных в
настоящее время факторов непосредственно не объясняет сравнительно высокую частоту эктопической имплантации плодного яйца.

       Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки,
обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенная форма заболевания) внедрение
бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает
плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его
наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание: «Плодное яйцо роет себе в стенке
трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежный трагический финал - прерывание трубной беременности - обеспечивается двумя факторами:
- неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия,
лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб не
способна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;
- разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной
беременности.

       В настоящем случае, к этиологическим факторам, приведшим к внематочной беременности можно считать следующие данные анамнеза
жизни: аборт от 1997 года, перенесенные инфекционные заболевания в 1998 г. (микоплазмоз, уреоплазмоз, хламидиоз), вследствии контакта с
инфицированным первым мужем. В 2003 году тубэктомия слева по поводу внематочной беременности.

                                            14. Диференцальная диагностика:

       Дифференцировать прогрессирующую внематочную беременность следует от воспалительного процесса придатков матки. Реакцию на
хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. Ультразвуковое исследование позволяет
определить плодное яйцо в трубе. Противовоспалительное лечение при воспалительном процессе в большинстве случаев дает положительные
результаты, в то время как при внематочной беременности улучшения не наступает.

       Для дифференциальной диагностики прогрессирующей внематочной беременности с воспалением придатков матки в условиях стационара с
круглосуточной работой операционного блока можно применять прогестероновую пробу. Прогестерон (1 мл 1%-ного раствора) вводят
внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. Положительной считается проба, при которой в процессе введения прогестерона клинические
признаки трубной беременности становятся более выраженными.

       Острый аппендицит: для острого аппендицита нередко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не в
низу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого аппендицита симптомами являются
выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга,
Ровзинга, Ситковского. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Отличить внематочную беременность
от аппендицита помогает также признак Промптова. Он заключается в том, что при аппендиците обследование больной через прямую кишку
вызывает выраженную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, тогда как смещение матки пальцем, упирающимся во
влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При внематочной беременности имеется обратная зависимость: поднимание матки пальцем
вызывает резкую боль, а надавливание на дно маточно-прямокишечного пространства почти не вызывает неприятных ощущений.

       Миома матки: это доброкачественная опухоль из мышечных и соединительно тканных элементов. Миомы матки как правило растут медленно.
Быстрое увеличение опухоли подозрительно  в отношении саркоматозного узла.
При неосложненных формах болевой синдром слабо выражен, однако при появлении осложнений в виде некроза , перекручивания ножки
миоматозного узла и т.д. могут стать доминирующим симптомом.
       Диагностика:
       Клиническая картина зависит от форы, может быть бессимптомное носительство, которое наблюдалось у пациентки на протяжении 5 лет.
Может быть кровотечение (ациклические кровотечения могут быть обусловлены нарушением функции яичников), боли, сдавление соседних
органов, рост опухоли увеличение матки (было выявлено у пациентки)
       При УЗИ удается обнаружить миому. У пациентки миома впервые была обнаружена при УЗИ исследовании.
       При помощи гистероскопии можно обнаружить субмукозную форму, которую нельзя отдифференцировать при УЗИ от интрамуральной
миомы с центрипетальным ростом. Пациентке не выполнялось данное исследование.
       Гистиосальпингография также позволяет обнаружить субмукозную форму миомы.

                                            15.  Лечение 

       Общие принципы лечения

       Операции, применяемые при  прогрессирующей трубной беременности:

       1.  Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы)
плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного
возникновения трубной беременности

       2.  Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают.
Шинкарёва Л.Ф. и Александров М.С. в случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы ограничивались её
выскабливанием.

       3.Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов
трубы. При невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.

       4.Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности.

       Принципы консервативного лечения:

       При наличии прогрессирующей внематочной беременности  небольшого срока успешно применяется метотрексат.
       Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу
которых относится и трофобласт.
       Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после
отмены препарата.
       У настоящей больной данная методика не применялась.

       НПВП - уменьшают проявления дисменореи, уменьшают объем кровопотери.
       Антимикробная терапия - позволяет снизить риск возникновения послеоперационных инфекционных заболеваний.
       Симптоматическая терапия - аналгетическая - для подавления болевого синдрома.
       Антикоагулянтная терапия - как способ профилактики тромбоэмболических осложнений, в виде назначения фраксипарина.
       Гемостатическая терапия - в целях профилактики кровотечения.

      Лечение настоящей больной

       Режим: II
       Диета: № 15 по Певзнеру
       Лечение консервативное:
              Гемостатическая терапия:
Rp.: Sol. Etamsylati 2,0ml
S: в/м 2 раза в день
              Инфузионная терапия:
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 1000ml
S: в/в, капельно 2 р/д
              Противовоспалительная:
Rp.: Sol. Diclofenaki 0,25% - 1ml
D.t.d.N: 3ml
S: внутримышечно, по 2 р/д
              Антимикробная терапия:
Rp.: Tab.Metronidazoli 0,25
S: по 1 таблетке 3 раза в день;
Rp.: Tab Doxycycline hydrochloridi 0,1
S: по 1 таблетке 2 раза в день;
              Симптоматическая терапия:
Rp.: Sol. Tramadoli 5% - 2,0ml
S: в/м при болях

       Оперативное лечение:
       Удаление трубы при внематочной беременности: а - наложение зажимов на маточный конец трубы и ее бры¬жейку; б - перитонизация культи
круглой связкой

       Операция: лапаротомия по Пфанненштилю. Тубэктомия справа.
Дата операции: 2.11.10.
       Ход операции: в асептических условиях под наркозом лапаротомия по Пфанненштилю. При ревизии органов малого таза: матка нормальных
размеров, плотная. Правые придатки: яичник без изменений, правая маточная труба утолщена в ампулярном отделе, багрово-синюшного цвета
размерами 3,5х2Х1,5 см., проведена правосторонняя тубэктомия. Левый яичник без изменений. Левая маточная труба отсутствует (удалена при
предыдущей операции) В малом тазу умеренно выраженный спаечный процесс.
       Брюшная полость осушена. Счет салфеток, инструментов совпал. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Ас. наклейка. Общая
кровопотеря 50,0 мл. Моча по катетеру 30,0 мл, светлая.
Внематочная беременнность
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!