Яндекс.Метрика
                                            Паспортная часть

       Фамилия, имя, отчество: ххх-ххх-ххх
       Возраст:69 лет.
       Место жительства: г. Петрозаводск
       Профессия, место работы: пенсионер.
       Дата поступления в стационар: 14.01.03.

       Диагноз при поступлении: ОНМК в правом каротидном бассейне.
       Клинический диагноз: Цереброваскулярная болезнь. ОНМК в зоне средней мозговой артерии справа по типу ишемического инсульта с
левосторонним гемипарезом до плегии в руке, гемигипестезией. ГБ II степени, ухудшение. 

                                            Жалобы больного

       На момент поступления: слабость в левых конечностях - полное отсутствие движении в левой руке, невозможность стоять на ногах, тупые
головные боли справа.
       На момент курации: слабость в левых конечностях - полное отсутствие движении в левой руке, невозможность стоять на ногах.
 
                                            Анамнез болезни
       В течение длительного времени больной отмечал приходящие тупые головные боли справа. После употребления алкоголя 07.01.03 утром
появилась слабость в левой ноге, постепенно развилась слабость в левой руке, слабость нарастала, больной не мог стоять на ногах, самостоятельно
передвигаться. В течении  2  дней не обращался,  был обнаружен лежащим на полу сыном, который  вызвал скорую помощь, но в госпитализации
отказано.После обращения в поликлинику направлен в НО БСМП с диагнозом: ОНМК в правом каротидном бассейне.

                                            Анамнез жизни

       Развитие в детстве без особенностей. Образование среднее техническое. Психопатических черт не выявлено. Условия труда удовлетворительные,
профессиональных вредностей не выявлено. В течении последних 20 лет злоупотребляет алкоголем. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ГБ II с
максимальным подъемом АД 170/110 мм рт ст  без коррекции, в 1987 остеомиелит правой бедренной кости, прооперирован. Туберкулез, гепатит,
венерические заболевания отрицает.  Наследственность не отягощена.

                                            Настоящее состояние

       Состояние относительно удовлетворительное.
       Положение вынужденное. Рост 170 см вес 65 кг подкожно-жировая клетчатка слабо выражена. 
       Телосложение нормостеническое. Кожа бледная сухая, тургор снижен. Слизистые оболочки не изменены.
       Лимфатические узлы не изменены. Щитовидная железа не пальпируется.
       Череп округлый, нос, уши чистые.
       Склеры белые, роговая оболочка, коньюктива не изменены.
       Костный скелет не изменен.

       Сердечно-сосудистая система
       Пульс ритмичный частота 86 ударов в минуту, большой напряженный, АД 160/100.
       Артерии пульсируют умерено, не извиты. Шум «волчка» на яремных венах не определяется.
       Верхушечный толчок невидимый,  локализуется в 5-м межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии. Толчок не усилен, ограниченный.
При положении на левом боку не смещается. «Кошачье мурлыканье» не определяется.
       Границы относительной тупости сердца:
-правая - 2 см кнаружи от правой грудинной линии
-левая - 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
-верхняя - верхний край III-го ребра
      Границы абсолютной тупости сердца:
-правая - по левой грудинной линии
-левая - 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
-верхняя - верхний край IV-го ребра
       Границы сосудистого пучка:
-правая - по правой грудинной линии
-левая на 1,5 см кнаружи от левой грудинной линии
-ширина 4 см
       Тоны сердца приглушены, акцент II-го тона на аорте.

       Система дыхания
       Грудная клетка конической формы,без деформации. Дыхание глубокое, ровное, частота дыхания 16/мин. ритм правильный. Голосовое
дрожание симетрично.Перкуторный звук над с коробочным оттенком.
       Высота стояния верхушек - сзади на уровне VII ш.п., спереди на 3 см выше ключицы.
       Поля Кренинга 5 см с обеих сторон.
       Нижние границы:
-по окологрудинной линии V межреберье
- по среднеключичной  VI ребро
- передняя подмышечная - VII
- средняя - VIII
- задняя - IX
- лопаточная - X
- околопозвоночная - остистый отросток XI грудного позвонка.
       Подвижность нижнего края:
-по средней подмышечной линии - 7 см
- по лопаточной - 5,5 см.        
       Аускультативно выслушивается везикулярный тип дыхания.

       Органы пищеварения
       Запаха изо рта нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая розовая чистая. Живот нормальной конфигурации,  в дыхании участвует.
Выслушиваются перистальтические шумы. Метеоризма, асцита нет. Пальпаторно мягкий. Кишечник при пальпации безболезненный. Нижняя
граница желудка на 4 см выше пупка. Передне-нижний край печени острый, мягкий, выступает из-под реберной дуги на 1 см, безболезненный.
       Размеры печени по Курлову:
-поперечник по срединно-ключичной линии 10 см.
-поперечник по средней линии 8 см.
-по левому реберному краю 7 см.
       Желчный пузырь не прощупывается. Симптомов Ортнера и Образцова-Мерфи нет.
       Поджелудочная железа мягкая диаметр 2 см.
       Селезенка не пальпируется.
       Размеры:    -поперечник 5см
                            -длинник 8см.

       Мочевыделительная система.
       Почки не смещены, нормального размера, безболезненны. Симптом поколачивания отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется. Функции
тазовых органов в норме.

       Нервная система
       Сознание полное. Во времени, пространстве, собственной личности ориентирован. К обследованию относится спокойно, контактен. Интеллект
соответствует полученному образованию. Память на прошлое и недавние события сохранена. Мышление связное, изменения темпа, чрезмерной
обстоятельности, или абстрактности нет, лексикон богатый. На галлюцинации жалоб нет.

       Высшие корковые функции
       Речь: рассказ о себе связный, набор слов богатый, фразы строит правильно; повтор слов, называние предметов, автоматическая и рядовая речь
не затруднены. Слова, предложения, сложные и простые фразы, пословицы, рассказ понимает. Письмо, чтение, счет не затруднено.
Праксис: простые и сложные действия с реальными и воображаемыми предметами, подражательные, символические действия не затруднены.
       Гнозис: узнает предметы по внешнему виду, издаваемому звуку, на ощупь. Узнает вкус и запах пищи.

       Общемозговые симптомы
       Головная боль тупая, больше справа. Головокружении нет. Рвота, оглушенность, эпилептические припадки отсутствуют.

       Менингеальные симптомы
       Симптомов Кернига, Бехтерева, Брудзинского нет, ригидности затылочных мышц нет.

       Черепно-мозговые нервы
       I пара. Обоняние сохранено. Запахи различает одинаково с обеих сторон, обонятельных галлюцинации нет.
       II пара. Осторота зрения снижена, поля зрения сохранены, цветоощущение сохранено. Галлюцинаций нет.
       III, IV, VI пары. Птоза, миоза, мидриаза нет, зрачки округлой формы, D=S. Прямая и содружественная реакции на свет, реакции при аккомодации
живые, симметричные.  Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, плавательных движений глазных яблок нет. Экзофтальма, или
энофтальма нет.
       V пара. Болей в лице нет. Гипестезия кожи лица слева, чувствительность слизистых сохранена. Вкус на передних 2/3 языка сохранен. Движение
челюсти сохранены в полном объеме, напряжение жевательной мускулатуры сохранено. Корнеальные, и рефлексы со слизистой носа живые.
Гиперакузии и слезотечения нет. 
       VII пара. Лицо асимметрично: носогубная складка справа сглажена и в покое, и при оскале зубов, симптом ракетки (губы не размыкаются
слева). Размер глазных щелей, их смыкание, наморщивание лба, нахмуривание бровей сохранены, симптома паруса нет. 
       VIII пара. Острота слуха сохранена, симптом Ринне положительный, при пробе Вебера звук проводится симметрично. Головокружения,
нистагма нет, калорическая проба отицательна. Слуховых галлюцинации нет. При проведении пальце носовой пробы промахивания нет.
       IX , X пары. Мягкое небо в покое и при произношении звука «а» симметрично. Глотание сохранено. Фонация сохранена. Рефлексы мягкого
неба и глоточный - живые. Вкус на задней трети языка сохранен.
       XI пара. Пожимание плечами поворот головы в стороны не затруднены. Грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные мышцы
симметричны, сила в левых мышцах - 2, ( в следствии поражения пирамидных путей )в правых - 5 баллов. Кривошеи нет.
       XII пара. Язык при высовывании девиирует влево, фибриллярных подергиваний нет. Артикуляция сохранена. Бульбарных или псевдобульбарных
параличей нет.
       Резюме: выявлен центральный парез VII  и XII пар ЧМН (поражение нейронов  нижних отделов правой предцентральной извилины или их
аксонов).

       Двигательно-рефлекторная сфера
       Мышечная система симметрична, гипер-, или гипотрофий нет.
       Левосторонний гемипарез до плегии в руке:мышечная сила сгибателе и разгибателей кисти слева равна 1 баллу ,предплечья слева -0 баллов
,плеча слева -2 балла. Справа сила этих же групп мышц равна 5 баллам .В левой ноге : сгибателей и разгибатей бедра равна 2 баллам, сгибателей и
разгибателей голени равна 2 баллам, сгибателе и разгибателей стопы равна 1 баллу. Справа сила этих же групп мышц равна 5 баллам .Пассивные
движения сохранены.
       Спастический гипертонус в левых руке и ноге. Сила в правых конечностях 5 баллов.
       Слева глубокие рефлексы усилены( с двуглавой и трехглавой мышц, коленный и ахиллов, шиловидного отростка, лучевой кости) брюшные
снижены, выявлены рефлексы Россалимо, Бехтерева, Жуковского, Бабинского. 
       Фибрилляций, фасцикуляций, миоклоний, атетоза, торсионного спазма, судорог нет.
       Координация движений: при пальценосовой пробе мимопопадания, или интенционного тремора нет, пяточно-коленная проба нарушений
координации не выявила, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной, или немодулированной речи нет.
       Резюме: левосторонний центральный гемипарез до плегии в руке  - поражение нейронов  правой предцентральной извилины или их аксонов.

       Чувствительная сфера
       Поверхностная (болевая, темпераурная, тактильная) чувствительность в левой половине туловища и в левых конечностях снижена.
       Глубокая (вибрационная, суставно-мышечное чувство) чувствительность не изменена. Сложная (стереогноз, дискриминационная, двумерно-
пространственная, локализационная) чувствительность не изменена.
       Резюме: левосторонняя гемигипестезия по проводниковому типу - поражение нейронов правой постцентральной извилины или проводящих
путей к ним.  

       Вегетативная нервная система
       Цвет и температура кожи не изменены. Оволосение по мужскому типу. Трофических нарушений нет. Орто- и клиностатические пробы не
проводились, проба Ашера - Данини в пределах нормы. Пульс 86 уд/мин, АД справа и слева 140/90. Расстройств функций органов малого таза нет.

                                            Топический диагноз

       На основании левостороннего центрального гемипареза, гемигипестезии поверхностных видов чувствительности, можно сделать вывод о
локализации поражения  в надкапсулярной области правого полушария с проекцией на предцентральную и постцентральную извилину .

                                            Дифференциальный диагноз

       Распространенность поражений (гемипарез и гемигипестезия) исключает локализацию очага в коре и спинном мозге, кроме того против
поражения спинного мозга свидетельствует то что, на стороне гемипареза сохранена глубокая и снижена поверхностная чувствительность.
Отсутствие альтернирующих симптомов позволяет исключить поражение на уровне ствола мозга. Поражение капсулы можно исключить, так как у
больного нет гемианопсии, не полностью утрачена чувствительная и двигательная функции. 
       На основании анамнеза, отсутствии общемозговой симптоматики ( за исключением головной боли) можно исключить ЧМТ. Отсутствие
эритроцитов в ликворе позволяет исключить кровоизлияние в мозг. Отсутствие общемозговой симптоматики, отсутствие белково-клеточной
диссоциации говорит против опухоли. Анамнез (постепенное развитие симптомов) позволяет исключить эмболию.

                                            Клинический диагноз

       На основании ГБ в анамнезе, возраста пациента, развития приступа утром, постепенного нарастания симптомов; неврологического статуса
:левосторонний центральный гемипарез до плегии в руке, левосторонняя гемигипестезия по проводниковому типу- можно диагностировать
тромботический ишемический инсульт. Очаговая симптоматика говорит о поражении правой средней мозговой  артерии с развитием гемипареза и
гемигипестезии.

                                            Лечение

       Гемокоррекция
- Прямые антикоагулянты: Гепарин 2500 ЕД 4/день, под контролем ПТИ - первая доза, затем подкожно 5000 ЕД 4/день ,   под контролем ПТИ (до 60) в
течении 3-5 дней
- Непрямые антикоагулянты: Фенилин 0,03г*2/день 3-4 недели
- Дезагреганты: Реополиглюкин 400 в/в, капельно 1/день №7; Курантил 50мг/сут в течении недели; Трентал 300мг/сут в течении недели.
       Препараты улучшающие перфузию
Кавинтон 4мл на 400 мл физраствора в/в, капельно №7.
Антигипоксанты
- Седуксен 2мл 0,5% в/м *1 в день
       Ноотропные препараты
- Пироцетам 5мл 20% №310 в/в, потом в таблетках 0,4 3/день 4 месяца.
Антихолинэстеразные препараты
Прозерин  1мл- 0,5% в/в ,курсом 10 дней
Дегидратирующая терапия
Лазикс  в/м №2
       Спустя неделю отменить введение в/в гепарина, реополиглюкина, курантила, трентала, кавинтона  и седуксена. Добавить аспирин по 1/4т в день
длительно, Кавинтон 0,005 3/в день 3 месяца, трентал 1 т. 3/день 3 месяца, курантил 0,0025 3/день длительно, эссенциале 10мл на 200 физраствора
курсом две недели, потом в таблетках курсом 3 месяца. ЛФК ,массаж.

       С первого дня проводить коррекцию АД (эналаприл 0,005 2* в день, коринфар ретард 0,02  2/ в день).

                                            Дневник

       30.01.03 Состояние удовлетворительное, в сознании, ориентирован во времени, месте и собственной личности, жалобы на слабость в левых
конечностях больше в руке. АД 160/100, пульс 86, ЧД 16.
Неврологический статус:
центральный парез VII(Лицо асимметрично: носогубная складка справа сглажена и в покое, и при оскале зубов, симптом ракетки -губы не
размыкаются слева )  ,  XI  и XII ( девиация языка в лево)пар ЧМН.
       Левосторонний  гемипарез по центральному типу до плегии в руке, гемигипестезия поверхностных видов чувствительности, там же
определяются рефлексы Россалимо, Бехтерева, Жуковского, Бабинского.
Назначения биохимический анализ крови( триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, ХС ), консультация окулиста ( глазное дно).Терапия в прежнем объеме.
       01.02.03 Состояние удовлетворительное, в сознании ориентирован во времени, месте и собственной личности, жалобы на слабость в левых
конечностях больше в руке.. АД 140/85, пульс 70, ЧД 16.
Неврологический статус:
       Левосторонний  гемипарез по центральному типу до плегии в руке, гемигипестезия поверхностных видов чувствительности, там же
определяются рефлексы Россалимо, Бехтерева, Жуковского, Бабинского.

                                            Этапный  эпикриз

       ххх-ххх-ххх 69 лет поступил планово 14.01.03 с диагнозом ОНМК в правом каротидном бассейне,  ГБ II, степени с жалобами на головную боль,
слабость в левых конечностях.  Исследование  с/м жидкости (23.01.03): бесцветный, белок 0,32 г/л, цитоз 0,1 м/л.
       Клинический диагноз:. Цереброваскулярная болезнь. ОНМК в зоне средней мозговой артерии справа по типу ишемического инсульта с
левосторонним гемипарезом, гемигипестезией. ГБ II, ухудшение.
        Больной получает следующее лечение: Sol Pyracetami 20%-10.0 в/м ,Sol Euphilllini 24% 2,0 в/м, Tab Cynarezinum 25 mg 1T*3раза ,Tab CurantilyI 75
mg по 1 т 1 раз в день ,Tab Enalapril 5mg по 1т 2 раза  в день ;.  Papaverini 2%-4.0 2 раза в/м (утро/вечер)
Состояние больного относительно удовлетворительное. Отмечается  положительная динамика:  купировались  головные боли, АД
стабилизировалось 140/90 ,увеличился объем движений (сила разгибателей и сгибателей  кисти слева равна 1 баллу ,   плеча  слева -2 баллам .По
сравнению с полным отсутствием  движений в левой руке на момент поступления ). Сохраняется левосторонний центральный гемипарез до плегии в
руке, левосторонняя  гемигипестезия по проводниковому типу.
Планируется выписка на амбулаторное лечение. Прием вазоактивных препаратов      ( цинаризин, кавинтон), ноотропов (пирацетам), дезагрегантов
(курантил) ежеквартально. Контроль АД. Прием эналаприла 10 мг/сутки, коринфара ретард 0,02 2/день.
       Наблюдение терапевта и невропатолога.
       ЛФК, массаж.
       Прогноз в отношении жизни-благоприятный, для выздоровления неблагоприятный, трудоспособности-оформление документов на МСЭК.
Цереброваскулярная болезнь. ОНМК в зоне средней мозговой артерии справа по типу ишемического инсульта с левосторонним гемипарезом до плегии в руке, гемигипестезией. ГБ II степени, ухуд-е
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!