Яндекс.Метрика



                                 I . Краткое изложение  истории болезни.

       Больная ххх-ххх-ххх 1.04.04 в НХО РБ больницы в плановом порядке, с диагнозом ОНМК.

       Жалобы при поступлении:
       Жалобы на постоянную головную боль давящего характера в лобно-теменных областях, независимо от времени суток, периодически тошнота,
рвота, приносящая облегчение, общую слабость, потерю аппетита, плохой сон из-за головной боли.

       Анамнез:
       Считает себя больной с января 2004. С  22.02-12.03.04 госпитализация в ЦРБ, где проводилась инфузионная терапия без положительной динамики
( документации нет).
       По договоренности госпитализирована 1.04.04 в НХО РБ г. Петрозаводска.

       Объективно:
       Без особенностей.

       Неврологический статус:
       Неврологический статус: в сознании, вялая, заторможенная; черепно-мозговые нервы: зрачки равномерны, фотореакция резко снижена,
роговичные рефлексы отсутствуют, движения глазных яблок ограничены. Полуптоз обоих век, парез взора кверху, лицо симметрично. Язык по
средней линии. Менингиальный синдром средней степени выраженности. Сухожильные рефлексы с рук низкие, с ног живые. Колоноиды стоп.
Патологические кистевые и стопные знаки положительные. Явных чувствительных нарушении не выявлено. Координированные пробы: встает с
тенденцией к мимопоподанию.

       По срочным показаниям было выполнено:
              1.КТ головного мозга. Выявлено: окклюзионная гидроцефалия, отек ствола головного мозга.
              2.МРТ. Выявлено: Образование III желудочка, с не исключением  окклюзионной  гидроцефалии.
       02.02.2004 Больной по срочным показаниям выполняется операция: Вентрикуло-цистернальный анастомоз по Торкильдсену с двух сторон.
Длительность операции: Начало-22.25, окончание-1.00  .

                                 II  . Клинико-физиологический диагноз.

       Состояние после операции. Отек-набухание головного мозга, компенсированная внутричерепная гипертензия.

                                 III . Обоснование методов исследования, анестезии, интенсивной терапии, которые применялись у больной.

       1.КТ.
       2.МРТ

       КТ  помимо выявления внутричерепных гематом и очагов ушибов позволяет визуализировать локализацию, распространенность и
выраженность отека и набухания мозга, его дислокацию, а также оценивать эффект лечебных мероприятий при повторных исследованиях. Магнитно
- резонансная томография (МРТ) дополняет КТ, в частности, в визуализации мелких структурных изменений при диффузном аксональном
повреждении. МРТ  позволяет дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно и более адекватно строить лечебную тактику

       3.ЭКГ- характеризует состояние, работу сердца.
       4.Мониторинг: сознания,  ЧД,  PS,  АД, почасовой диурез, температуры тела, электролитного баланса , Hb, гематокрит,  время свертываемости,
скорость инфузионной  терапии.  Все это позволяет нам провести адекватную терапию.

       Анестезия:
атропин 0,1%-0,5; промедол 2%-1,0.
Катетеризация периферической и подключичной вен.
Интубация. ИВЛ. Для исключения всех факторов, способных вызвать повышение внутричерепного давления.
Основной наркоз: НЛА (фентанил 8,0, дроперидол 4,0).
Релаксанты: дитилин 5,0, ардуан 4 мг+ 8 мг

       Катетеризация периферической и центральной вен. Катетеризация  этих двух вен выполняется с целью одновременного вливания
несовместимых препаратов.

       Инфузионная терапия в операционной составила: 1800 мл., физ р-ра и 450,0 мл., Гемохез.

                                 Интенсивная терапия:

       Направлена на предотвращение развития отека головного мозга, внутричерепной гипертензии, улучшение реологических свойств крови,
электролитного баланса.

       1.Препараты ГЭК (Гемохез) в настоящее время наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к идеальному противошоковому
плазмозамещающему препарату:
- минимизирует проявления гипоксии нервной ткани и способствует тем самым нормальному содержанию воды в тканях,
- быстро возмещают потерянный ОЦК,
- восстанавливают гемодинамическое равновесие,
- достаточно длительное время находятся в сосудистом русле,
- улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,
- способствуют устранению артериолоспазма,
- нормализуют онкотическое давление плазмы,
- легко метаболизируются,
- не накапливаются в тканях,
- не воздействуют на иммунную систему.

       2. Глюкокортикостероиды:
Препятствует развитию отека мозга. Предупреждают нарастание внутричерепной гипертензии за счет стабилизации проницаемости
гематоэнцефалического барьера и уменьшения перехода жидкости в ткань мозга. (Преднизалон 150 мг)

       3. Хлорид калия (3%-60.0)- т.к. у больной снижено количество К в плазме крови(3,8 ммоль/л), назначаем с целью коррекции и  предотвращения
развития  гипокалийемии.

       4. Сульфат магния (25%-10.0) -вызывает дилатацию спазмированных мозговых сосудов, улучшая перфузию ишемизированных участков
головного мозга.

       5. Для обеспечения отхождения мокроты и «разжижения» ее  используются ингаляции физ., раствором.

                                 Расчет инфузионной терапии.

       Физ.потребность во время операции:
4:2:1 при массе тела=60 кг, продолжительность операции, Ю 250,0
       Физ. Потребность=(50-55)*60=3000,0
       Кровопотеря около 100 мл, Ю сумма инфузионной терапии=3350,0
       Дефицит воды=Htб-Htn/Htn*40,2=3250,0
Д.В.= 0,6*МТ(1-145/Na плазмы больного)=0,72

                                 Инфузионная терапия 3350,0
       Гемохез назначается в расчете  20 мл/кг/МТ( МАХ доза) ,  МТ нашей больной 60 кг., Ю 20мл.,*60кг=1200
       Физиологический раствор- 2000,0  
( в операционной  физ. р-р 400.0 *3=1200,0+ Гемохез450,0=1650,0)
       Введение АБ во время операции: Цефазолин 1-2 г в/в за 15 мин до операции + в/в через 40-50 мин после первой инъекции, затем  1г в/в на
каждый час операции.

                                 Интенсивная терапия после операции.
       Дефицит воды=Htб-Htn/Htn*40,2=3250,0
       Физ.р-р 2000,0
       Калий   МАХ доза=3 ммоль/кг/сут.=3*60=180,0
       Цефазолин 1г в/в на каждый час операции.

                                 4. Дополнительные методы обследования.

       1.Мониторинг.
       2.Контрольное МРТ.

                                 5.Опасности и осложнения.

       1.Не состоятельность анастомоза.
       2.Присоединение инфекции. Профилактика: введение АБ во время операции: Цефазолин 1-2 г в/в за 15 мин до операции + в/в через 40-50 мин
после первой инъекции, затем  1г в/в на каждый час операции.
       3.Возможна гипо- или гипервентиляция в Ю ошибочных расчетов.
       4.Возможна рвота с последующей аспирацией при вводном наркозе. Для профилактики этого осложнения  следует опорожнить с помощью
зонда желудок.
       5.Возможно поднятие ВЧД при переходе на ИВЛ, из-за ухудшения венозного оттока. Профилактика- щадящий режим ИВЛ, с минимальным
внутригрудным давлением на вдохе. Возможен небольшой подъем головного конца на операционном столе.
       6.ТЭЛА.
       7.Апноэ (или гипопное) во время вводного наркоза, с последующей гиперкапнией, ростом ВЧД. Для профилактики этих осложнений следует
проводить искусственную вентиляцию легких через маску. Опасность этого лечебного мероприятия - вдувание газа в желудок с последующей
регургитацией и аспирацией  желудочного содержимого.

                                 6. Рекомендации:

       1.НПВС-Кеторол.
       2.Дыхательная гимнастика.
       3.Устранение внутри черепной гипертензии.
       4.Профилактика присоединения инфекции (цефазолин).
       5.Мониторинг: Сознание, АД, PS, ЧД, диурез.
       6.Профилактика трмбоэмболии.
       7.Контроль диуреза. ( выведение по катетеру)
       8.Профилактика гипертермии.
       9.Парентеральное питание на 3-и сутки после операции.
       10.Фенобарбитал 0,1 на ночь( а/гипоксант, противосудорожный).
       11.Оценка неврологического статуса.

                                 7.Список использованной литературы:

       1.Руководство по неотложной неирохирургии/В.В.Лебедев, Л.Д. Быковников; «Москва», Медицина, 1987; стр.61-72, 320-333.
       2.Хирургические операции: расстройства гомеостаза, предоперационная подготовка, послеоперационный период. Учебное пособие. Под ред.
И.Я Макшанова.-Мн.2002
       3.Неотложные состояния. /2-е издание., стереотип-Москва, 2000
       4.В.В. Мальцев. Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие  при нейротравме. Методическое пособие для студентов  и врачей.-
Петрозавдск. ПетрГУ,1999.-36с.
История болезни: "Состояние после операции. Отек-набухание головного мозга, компенсированная внутричерепная гипертензия".
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!