ПЛАН РЕФЕРАТА

        ВВЕДЕНИЕ
        ЭПИЛЕПСИЯ
                Эпидемиология эпилепсии
                Классификация эпилепсии
                Диагностика эпилепсии
                Течение эпилепсии при беременности
                Планирование и течение беременности при эпилепсии
                Лечение эпилепсии
                Прогноз при эпилепсии
                Осложнения беременности при эпилепсии
                Последствия эпилепсии и специфического лечения для плода
                Эпилептический статус
                Лечение эпилептического статуса
                Профилактика приступов эпилепсии
        ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
                Мигрень
                Течение мигрени при беременности
                Другие причины головной боли при беременности
                Диагностика головной боли
                Течение беременности при головной боли
                Лечение головной боли
        ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
                Ишемический инсульт
                Этиопатогенез ишемического инсульта
                Диагностика ишемического инсульта
                Лечение ишемического инсульта
                Геморрагический инсульт
                Клиника геморрагического инсульта
                Диагностика геморрагического инсульта
                Лечение геморрагического инсульта
                Ведение родов при геморрагическом инсульте
        СОСУДИСТЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ
        ИДИОПАТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
        ТУННЕЛЬНЫЕ НЕЙРОПАТИИ
        СИНДРОМ ГИЙЕНА-БАРРЕ
        РАДИКУЛИТЫ И ПЛЕКСИТЫ
        МИАСТЕНИЯ
        ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
        ОПУХОЛИ ЦНС
        ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
        ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

        Беременность сама по себе не вызывает болезней нервной системы, но может ухудшить течение уже существующих,
затруднить их диагностику или снизить эффективность лечения. Основное правило ведения беременности при болезнях нервной
системы - совместное наблюдение акушером и невропатологом.

                                                                            ЭПИЛЕПСИЯ

        Эпилепсия  - заболевание, проявляющееся повторными относительно стереотип-ными припадками, обусловленными
патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Эпилептические припадки могут сопровождаться любыми моторными,
сенсорны-ми или психическими проявлениями.

                                                           ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИЛЕПСИИ

        Распространенность эпилепсии среди населения в целом составляет 1%, среди беременных - 0,3-0,6%. Достоверных данных о
влиянии эпилепсии на исход беременности нет. Более 90% детей от матерей, больных эпилепсией, рождаются здоровыми. Риск
поро-ков развития у плода составляет 2-3%, что примерно в 2 раза выше среднего.

                                                           КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ

        Существует множество классификаций эпилепсии. В клинике наиболее применима та, которая основана на клинической
характеристике припадков. Ниже представлены основные пункты классификации, разработанной Международной лигой борьбы с
эпилеп-сией в 1987 г.

        А. Парциальная (фокальная) эпилепсия
                1. Простые припадки (без нарушения сознания).
                        а. Моторные.
                        б. Сенсорные.
                        в. Вегетативные.
                2. Сложные припадки (с нарушением сознания).
                        а. С автоматизмами.
                        б. С психическими проявлениями.
        Б. Генерализованная эпилепсия
                1. Абсансы.
                2. Миоклоническая эпилепсия.
                3. Большие эпилептические припадки (генерализованные судорожные припадки).
                4. Атоническая эпилепсия.

                                                           ДИАГНОСТИКА ЭПИЛЕПСИИ

        Возникновение эпилептического припадка во время беременности может быть обусловлено разными, нередко серьезными
заболеваниями. Это требует тщательного обсле-дования.

        Тщательный сбор анамнеза (у больной и членов семьи).

        Выясняют, не было ли предвестников припадка - неприятных ощущений в эпигастрии, микропсии, макропсии, изменения
обоняния или слуха, головокружения, прили-вов. Стараются, чтобы женщина сама рассказывала о случившемся, поскольку, просто
от-вечая на вопросы, она может упустить важные факты. Все жалобы подробно описывают в истории болезни.

        Расспрашивают о течении беременности у матери больной - была ли перинаталь-ная патология (инфекции, родовые травмы,
внутриутробная гипоксия, асфиксия).

        Отмечают, были ли отклонения в поведении и припадки в детском и подростковом возрасте.

        Собирают семейный анамнез, обращая внимание на эпилептические припадки, ишемические и геморрагические инсульты,
мигрень, туберозный склероз, нейрофиброма-тоз и болезни сердца у родственников.
Выясняют, не употребляет ли женщина наркотики.

        Уточняют, были ли у больной черепно-мозговые травмы. Если бывает головная боль, описывают ее характер и возможные
провоцирующие факторы.

        Оценивают тип припадка. При парциальных припадках более вероятен очаговый процесс и соответственно менее благоприятен
прогноз.

        Проводят неврологическое обследование для выявления очаговых симптомов.

        Назначают лабораторные исследования для выявления водно-электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного
равновесия, интоксикации и инфекции. При подозрении на геморрагический инсульт проводят КТ (с высоким разрешением, без кон-
трастирования) и, в отсутствие противопоказаний, люмбальную пункцию. Отрицательный результат КТ не исключает
геморрагического инсульта. При подозрении на инфек-цию сразу вводят антимикробные средства, затем назначают КТ и
люмбальную пункцию.

        Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями: обмороками, мигренью, доброкачественным
позиционным головокружением, преходящей ишемией мозга, нарколепсией, истерией и интоксикацией. Возможна симуляция.

                                               ТЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

        У многих женщин, больных эпилепсией, беременность не вызывает ухудшения общего состояния.

        У некоторых даже уменьшается частота и сила приступов. Но иногда наблюдается увеличение симптомов эпилепсии. Этому
способствует много факторов, например, из-за рвоты лекарства не попадают в организм, или дозы лекарств относительно
повышенного содержания жидкости в организме слишком малы.

        Уменьшить рвоту можно путем приема лекарств перед сном. Если дозы лекарств слишком малы, то врач может их изменить.

        В10% случаев учащение приступов; в 5% случаев урежение приступов; в 85% случа-ев частота приступов не меняется.

        Определить заранее, как повлияет беременность на течение эпилепсии, достаточно трудно. По данным одного из
исследований, частота припадков во время беременности при всех формах эпилепсии не меняется в 50%, увеличивается в 37% и
уменьшается в 13% случаев, при идиопатической эпилепсии эти показатели равны 50, 45 и 5% соответ-ственно. Факторы риска
эпилептических припадков во время беременности - частые припадки до беременности (чаще 1 раза в месяц) и перименструальные
эпилептические припадки. Риск припадков возрастает при прекращении приема противосудорожных средств (из-за боязни
тератогенного действия), снижении их уровня в сыворотке (вслед-ствие замедленного всасывания, повышения СКФ и гормональных
изменений во время беременности), а также на фоне тревожности и бессонницы.

                            ПЛАНИРОВАНИЕ И ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

        Оптимальным является планирование беременности при достижении ремиссии за-болевания. При продолжающихся приступах
ограничить терапию одним противоэпилеп-тическим препаратом.

        Решение о беременности принимается будущими родителями. Однако, только парт-нерство невролога, акушер-гинеколога и
самой женщины позволяет добиться наиболее благоприятного течения и исхода беременности. Женщине до ее наступления
необходимо выяснить с эпилептологом особенности лечебно-охранительного и лекарственного режи-мов, возможные ограничения, а
при необходимости провести медико-генетическое кон-сультирование.

        Беременность и роды у больных эпилепсией протекают, как в общей популяции при адекватной коррекции основного
заболевания. Исключение составляет эпилептический статус, который является абсолютным показанием к прерыванию
беременности при лю-бом ее сроке.

                                                                        ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ

        Ниже представлены общие его принципы.

        Все противосудорожные средства обладают тератогенным действием.

        Дозу препарата подбирают так, чтобы концентрация его в сыворотке была, с одной стороны, как можно ниже, а с другой -
достаточной для предупреждения эпилептиче-ских припадков.

        Во время беременности по возможности назначают только один препарат. В легких случаях, например при простых
парциальных припадках, можно обойтись без лечения.

        В период органогенеза (первые 6-8 нед беременности) отменять лечение или заме-нять подобранный ранее препарат на другой
нецелесообразно и даже опасно. Это связано с тем, что риск эпилептического статуса и его осложнений, обусловленных отменой
или сменой препарата, значительно превышает предполагаемую пользу.

        Уровень противосудорожных средств в сыворотке в течение беременности может меняться. В связи с этим осмотр больных
эпилепсией беременных проводят не реже 1 раза в месяц. Во время каждого осмотра выясняют частоту припадков и проверяют
пра-вильность приема препаратов. Кроме того, определяют наличие нистагма, атаксии, тремора и нарушений походки. Беременную
предупреждают о том, что сонливость, головная боль, двоение в глазах, тремор и нарушения координации движений могут
свидетель-ствовать о передозировке препарата.

        Поскольку во время беременности концентрация препарата в сыворотке снижается (из-за увеличения объема распределения,
повышения СКФ и замедления всасывания), часто требуется увеличение дозы. Беременной и ее родственникам объясняют, что это
не приведет к повышению концентрации препарата в сыворотке матери, а тем более плода.

        Все противоэпилептические препараты, за исключением препаратов последнего по-коления, применяются во время
беременности, при этом указывается, что потенциальная польза для матери должна превышать риск для плода. С целью
предотвращений врожден-ных аномалий показано назначение фолиевой кислоты по 3 - 5 мг в сутки в 3 приема в сроки до зачатия и
на протяжении 1 триместра беременности. При идеопатических гене-рализованных эпилепсиях вероятность наследования ребенком
эпилепсии достигает 10%, при симптоматических парциальных - несколько выше, чем в популяции (2-3%). Также рекомендуется
витамин Д, снижающий конвульсии.

        Необходимо предупредить об опасности самостоятельной отмены антиэпилептиче-ских препаратов (АЭП), которая может
привести к обострению заболевания, вплоть до развития угрожающего жизни состояния - эпилептического статуса. По
многочисленным данным риск утяжеления эпилепсии с развитием генерализованного припадка несоизме-римо выше возможных
осложнений приема АЭП. Если дозировка АЭП была уточнена заранее, то лекарственный режим вовремя беременности как
правило не меняется; лишь в случаях с неполной медикаментозной ремиссией и редкими эпилептическими припадка-ми суточная
дозировка АЭП по нашим данным может повышаться, начиная приблизи-тельно с двадцатой недели беременности. Иногда
увеличивается кратность приема суточ-ной дозы лекарства. Комбинации нескольких АЭП и максимальные дозировки нежела-
тельны.
Всем беременным больным эпилепсией женщинам, находящимся под нашим наблюдением, проводится ежемесячное
мониторирование концентрации АЭП сыворотки крови, ультразвуковое исследование плода при сроке до 16 недель беременности и
опре-деляются показатели фетоплацентарного комплекса, а при необходимости спектр иссле-дований значительно расширяется.
При дозировке карбамазепина (Тегретол™) до 900 мг/сут (4,5 табл.) гормональные концентрации женских стероидных половых
гормонов существенно не отличаются от популяционных данных. Но даже и более высокие дози-ровки - 1200 мг/сут (6 табл.),
которые приводили к снижению концентрации эстрадиола сыворотки крови матери за счет повышенного его метаболизма (в
результате общего ме-ханизма биотрансформациив печени) не отражались на росте и развитии ребенка. Во всех случаях исход
беременности как для ребенка, так и для матери был успешным.

        Все противосудорожные препараты вызывают у новорожденного дефицит витамин-K-зависимых факторов свертывания, что
проявляется кровотечениями. Профилактика включает назначение фитоменадиона, 10 мг/сут в/м, начиная с 36-й недели
беременности, а также введение этого препарата новорожденному в/в. Кроме того, сразу после рождения определяют показатели
свертывающей системы в пуповинной крови. При выявлении де-фицита витамин-K-зависимых факторов свертывания в/в вводят
свежезамороженную плазму.

        Как наиболее эффективный из антиконвульсантов зарекомендовал себя бензонал. Целесообразно также применение
финлепсина, который обладает выраженным действи-ем, изменяя соотношение медиаторов в сторону преобладания тормозных.
Хороший про-тивосудорожный эффект у беременных дают также препараты паглюферал и суксилеп. Судорожная готовность у
пациенток с частыми приступами предполагает применение фенобарбитала в дозе 0,1мг 1 раз в сутки.

        После родов сразу же потребуется измерить содержание препарата в крови, чтобы избежать токсикоза. После рождения
ребенка дозу, вероятно, можно будет значительно снизить.

        При регулярном приеме противосудорожных средств развивается дефицит фолиевой кислоты. Это повышает риск дефектов
нервной трубки у плода. В проспективном исследовании показано, что назначение фолиевой кислоты не влияло на частоту и тя-
жесть эпилептических припадков у беременных, но значительно снижало риск врожден-ных пороков. Эти данные были
подтверждены и другими авторами. Таким образом, для профилактики врожденных аномалий развития ЦНС у ребенка беременным
рекомендуется назначать фолиевую кислоту.

                                                                  ПРОГНОЗ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

        При специализированном наблюдении, начатом еще до зачатия, шансы для роженицы и беременности велики. Почти 90%
больных эпилепсией могут иметь здорового ре-бенка.

                                          ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

        Осложнения беременности, обусловленные эпилепсией и приемом противосудорожных средств, могут включать маточное
кровотечение, самопроизвольный аборт, эклампсию, мертворождение, затяжные роды и т. д. Согласно ретроспективным исследо-
ваниям, не все из этих осложнений можно однозначно связать с эпилепсией и приемом противосудорожных средств. У
новорожденного могут наблюдаться заторможенность и угнетение дыхания (особенно если мать принимала барбитураты или
сульфат магния).

                  ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИЛЕПСИИ И СПЕЦИФИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА

        Более чем в 50% случаев у данного контингента беременных рождаются маловесные дети. Средняя оценка состояния
новорожденных по шкале Апгар составляет 7,6 балла.

        Наличие эпилепсии у матери или отца повышает риск пороков развития у плода. При лечении противосудорожными средствами
риск значительно возрастает. Наиболее выраженным тератогенным действием обладает триметадион. Беременным он противо-
показан. Вальпроевая кислота повышает риск аномалий развития ЦНС, особенно при приеме в больших дозах и в сочетании с
другими противосудорожными средствами. При эпилепсии, поддающейся лечению только вальпроевой кислотой (особенно при
атониче-ских припадках), отменить препарат во время беременности невозможно. В этом случае показан ежедневный прием
поливитаминов. Для своевременного обнаружения пороков развития у плода и решения вопроса о прерывании беременности как
можно раньше про-водят УЗИ и исследование околоплодных вод. При выборе противосудорожного средства руководствуются
типом и частотой припадков и эффективностью ранее использовавшихся препаратов. Смена препарата только для снижения риска
пороков развития недопу-стима, так как безопасного для плода противосудорожного средства не существует.

        Исследования последних лет выявили 3-х кратное повышение риска наследования эпилепсии ребенком, мать которого страдает
данным заболеванием. Генетическая пред-расположенность к эпилепсии по данным разных авторов оценивается в пределах 2-40%,
причем более высокий процент характерен для форм эпилепсии, обычно хорошо подда-ющихся терапевтическому воздействию.

        Принимать лекарства против эпилепсии необходимо, невзирая на то, что увеличи-вается опасность появления предродовых
травм у плода.

        Еще до зачатия женщине стоит обсудить со своим врачом возможность исключения лекарств.  Но совсем отказываться от
лекарств нельзя, потому что отсутствие необходи-мых лекарств или нерегулярный их прием может быть более опасно для
неродившегося ребенка.

        Некоторые врачи, однако, полагают, что дилантин незначительно повышает риск врожденных заболеваний. Фенобарбитал
также может вызвать проблемы, но еще более опасен фенитоин. Прием вальпроевой кислоты (депакина) в первые месяцы
беременности увеличивает риск рождения ребенка с дефектом позвоночника (врожденное расщеп-ление остистых отростков
позвонков) (один-два случая из ста). Поэтому еще до беремен-ности надо пройти исследование на эту болезнь, если женщина
лечтся вальпроевой кис-лотой. Триметадион (тридион) иногда вызывает синдром отмены. Многие врачи реко-мендуют избегать
приема этого препарата во время беременности, чтобы предупредить серьезные врожденные нарушения. Другие лекарства, по-
видимому, безопаснее, однако многие специалисты полагают, что о большинстве антисудорожных препаратов инфор-мации
недостаточно, поэтому уверенно судить об их действии нельзя.

                                                                 ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

        Эпилептический статус - это серия постоянных или периодически прерывающихся судорожных припадков, сопровождающихся
нарушением сознания. В перерывах между припадками сознание полностью не восстанавливается. Причиной эпилептического
статуса могут быть отказ беременной от приема противосудорожных средств или снижение по каким-либо причинам их уровня в
сыворотке. Чаще наблюдается судорожный эпилептический статус.

        Эпилептический статус представляет собой смертельную опасность как для матери, так и для плода. Развиваются гипоксия и
гипертермия, которые, в свою очередь, могут привести к поражению почек и головного мозга. Летальность колеблется от 3 до 20%
[6]. Эпилептический статус требует продуманной неотложной помощи. Основные задачи: 1) поддержать АД и доставку кислорода;
2) выявить и устранить провоцирующие факторы; 3) предупредить осложнения; 4) ввести противосудорожные средства длительного
действия.
Не следует, однако, стремиться к моментальному прекращению судорог. Слишком быстрое введение противосудорожных средств,
особенно бензодиазепинов, может вы-звать угнетение дыхания.

                                                        ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА

        Тщательно собирают анамнез (у друзей, родственников или свидетелей происшедшего). Уточняют, не было ли подобных
припадков в прошлом и не принимала ли больная противосудорожные средства. Факторы, провоцирующие эпилептические припадки:
                1. Черепно-мозговая травма.
                2. Сепсис или инфекции ЦНС.
                3. Опухоли ЦНС.
                4. Системные заболевания (например, сахарный диабет).
                5. Наркомания.
                6. Внутричерепное кровоизлияние.

        Неотложные мероприятия:
                1. До восстановления сознания поворачивают голову больной набок, чтобы предот-вратить аспирацию содержимого
желудка.
                2. Обкладывают бельем острые углы, особенно около головы и конечностей больной.
                3. Измеряют температуру в прямой кишке, непрерывно регистрируют ЧСС и АД.
                4. Гипертермия - плохой прогностический признак. При подъеме температуры тела выше 40°C для подавления
эпилептической активности и прекращения судорог немедленно проводят интубацию трахеи и общую анестезию. Регистрацию ЧСС
и АД продолжают непрерывно, особенно во время и после введения противосудо-рожных средств.
                5. Вводят ротовой воздуховод.
                6. Берут общий анализ крови и мочи, проводят токсикологическое исследование.

        Кроме того, определяют:
                1. содержание электролитов в сыворотке (особенно кальция и магния);
                2. уровень глюкозы плазмы;
                3. газы артериальной крови;
                4. уровень противосудорожных средств в сыворотке (это исследование назна-чают всем, поскольку собрать подробный
анамнез удается редко).

        Противосудорожная терапия.

        Вводят тиамин, 100 мг в/в струйно. Затем вводят глюкозу, 50 г в/в струйно.

        Устанавливают венозный катетер.

        Вводят фенитоин, 20 мг/кг в/в, что составляет примерно 1000-1500 мг. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин
(так, введение дозы 20 мг/кг женщине весом 60 кг займет примерно 25 мин). Препарат вводят через венозный катетер большого
диа-метра, отдельно от других растворов для в/в введения. Процедуру выполняет врач. Во время инфузии следят за АД и частотой
дыхания, особенно если до этого вводили бензо-диазепины. При тяжелых аритмиях в анамнезе вместо фенитоина вводят
фенобарбитал. Атаксия вследствие передозировки противосудорожных средств менее опасна, чем со-хранение эпилептического
статуса. В связи с этим никогда не следует вводить меньшую дозу препаратов, рассчитывая на то, что противосудорожные
средства вводились ранее и уже содержатся в сыворотке. В/м введение не применяют из-за медленного всасывания препаратов.

        Если после введения фенитоина в дозе 20 мг/кг в/в припадки продолжаются, допол-нительно вводят еще 10 мг/кг. При
сохранении эпилептического статуса показана инту-бация трахеи и общая анестезия, поскольку, если он продолжается более 1 ч,
значительно повышается риск осложнений и летального исхода [7]. Более эффективно в/в введение бензодиазепинов, например
диазепама или лоразепама, однако при этом высок риск арте-риальной гипотонии и угнетения дыхания. По данным одного из
исследований, угнете-ние сердечной деятельности или дыхания наблюдалось у 26 из 401 больного, которым для лечения
эпилептического статуса назначали диазепам [8]. В связи с этим в/в введение бензодиазепинов допустимо только тогда, когда
возможна экстренная интубация трахеи. После интубации трахеи вводят бензодиазепины, длительно выводящиеся из организма
(например, лоразепам, 4 мг в/в медленно в течение 2-5 мин; при необходимости эту дозу вводят повторно через 10-15 мин).
Тщательно следят за газовым составом артериальной крови и АД. Вместо бензодиазепинов можно вводить фенобарбитал, 15 мг/кг
в/в со ско-ростью 100 мг/мин. Бензодиазепины не заменяют длительно действующие противосудо-рожные средства.

        Общая анестезия или барбитуратная кома - последние средства лечения судорож-ного эпилептического статуса. При этом
требуется постоянный контроль ЭЭГ.

        Во время лечения контролируют концентрацию кальция в сыворотке и кислотно-щелочное равновесие, лечат водно-
электролитные нарушения. Лечение гипертермии за-ключается в устранении эпилептического статуса. Холодные компрессы
используют только как вспомогательный метод.

                                                    ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ ЭПИЛЕПСИИ

        Для профилактики экламптических припадков в течение многих лет использовали сульфат магния, но эффективность его была
невысока. Предварительные результаты ис-следований, в которых сравнивалось действие сульфата магния и фенитоина на мать и
плод, свидетельствуют о большей эффективности и безопасности фенитоина.


                                                                           ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

        Головная боль - одна из самых частых жалоб при обращении к врачу. При появле-нии головной боли во время беременности в
первую очередь исключают органические поражения сосудов и вещества головного мозга. В дальнейшем подбирают безопасное
медикаментозное лечение.

                                                                                   МИГРЕНЬ

        Мигрень - частая причина головной боли у беременных. Она чаще встречается у женщин (60-75% случаев), причем пик
заболеваемости совпадает с детородным возрас-том.

                                                     ТЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

        Влияние беременности на течение мигрени неоднозначно. Так, был проведен опрос 38 беременных, страдающих мигренью. У 7
из них (18%) заболевание впервые возникло во время беременности, преимущественно в I триместре. 24 из 31 беременных, страдав-
ших мигренью до беременности (78%), отмечали улучшение состояния, особенно во II и в III триместрах. У оставшихся 7 больных
тяжесть головной боли либо не изменилась, либо возросла. Как видно, беременность далеко не всегда (лишь в 37% случаев)
вызывает миг-рень или ухудшает ее течение.

                                     ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

        1. Заболевания, возникающие во время беременности.
                а. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.
                б. Тромбоз церебральных артерий.
                в. Тяжелая преэклампсия.

        2. Заболевания, обостряющиеся во время беременности.
                а. Идиопатическая внутричерепная гипертензия.
                б. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериовенозной маль-формации или аневризмы.
                в. Опухоли ЦНС (например, менингиома, нейрофиброма, аденома гипофиза, мета-стазы хориокарциномы).

        3. Заболевания, не связанные с беременностью.
                а. Инфекции ЦНС (в том числе при СПИДе).
                б. Наркомания, особенно кокаинизм, и употребление алкоголя.
                в. Психогенная головная боль при депрессии и тревожных расстройствах (это своего рода «крик отчаяния» у женщин из
неблагополучных и малообеспеченных семей).

                                                          ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ

        Если боль достаточно стереотипна и не меняется в течение нескольких лет, она скорее всего не связана с органическим
поражением ЦНС. Если же характер боли меняется: она становится постоянной либо нарастает, появляется во время физической
нагрузки, при перемене положения тела, дефекации, будит больную ночью или сопровождается неврологическими нарушениями -
показано неотложное обследование.

        При неврологическом исследовании патологию удается выявить далеко не всегда, поэтому основа точного диагноза и
успешного лечения - тщательно собранный анамнез. Важно определить характер боли (например, жгучая, тупая, постоянная,
пульсирующая). Локализация боли и ее тяжесть имеют меньшее значение для диагностики. Даже если больная говорит, что голова
у нее «болит постоянно», выясняют время появления и про-должительность периодов усиления боли. Это помогает провести
дифференциальную диагностику между мигренью, хортоновской головной болью, а также болью вследствие опухоли головного
мозга или кровоизлияния. Уточняя время появления боли, ориенти-руются на такие события в жизни больной, как окончание
института, замужество, смена места работы. Если больная не может точно вспомнить, когда появилась боль, выясняют,
требовалось ли для лечения прервать учебу или работу. Расспрашивая женщину, вначале дают ей самой высказать предположения
о причинах головной боли, а затем уточняют конкретные факторы, которые способствуют развитию приступа (например, мигрень
могут спровоцировать употребление шоколада, сыра или вина).

                                          ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

        Головная боль сама по себе, в отсутствие тошноты и рвоты, не оказывает вредного влияния на плод. Рвота повышает риск
обезвоживания и его осложнений. Высказывав-шиеся ранее предположения о том, что головная боль повышает риск преэклампсии и
эклампсии, не подтвердились.

                                                                ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

        Лечение головной боли у беременных - непростая задача для врача, поскольку по-добрать абсолютно безопасное
лекарственное средство почти невозможно. При мигрени в большинстве случаев лечение не назначают, заверяя женщину, что
заболевание не пред-ставляет опасности для плода. Однако постоянная сильная головная боль с тошнотой и рвотой повышает риск
перинатальных осложнений вследствие обезвоживания и требует лечения.

        1. Выявляют и по возможности устраняют предрасполагающие факторы (в частности, недостаток сна, употребление сыра,
шоколада и вина).
        2. Лечение начинают с немедикаментозных методов: релаксации, поведенческой психотерапии, гипноза.
        3. Рекомендуют соблюдать режим питания и сна, избегать длительных перерывов между приемами пищи.
        4. Если необходимо медикаментозное лечение, вначале назначают парацетамол. При сильной головной боли применяют
петидин. Этот препарат не оказывает тератогенного действия. При парентеральном введении петидина матери (для обезболивания
родов и при хирургических вмешательствах) у новорожденного часто возникает угнетение дыха-ния. При приеме препарата внутрь
в обычных дозах этого осложнения не отмечалось.
        5. Аспирин и другие НПВС противопоказаны, особенно на сроке более 32 нед бере-менности, так как они повышают риск
кровотечения у матери и плода и преждевремен-ного закрытия артериального протока.
        6. При мигрени, сопровождающейся тошнотой и рвотой, назначают петидин в рек-тальных свечах. При дозе ниже 400 мг/сут
физическая зависимость не развивается.
        7. Алкалоиды спорыньи противопоказаны. Метилэргометрин, угнетая перистальти-ку маточных труб, препятствует
наступлению беременности. Кроме того, этот препарат может оказывать тератогенное действие. В отличие от препаратов для
парентерального введения, эрготамин - препарат для приема внутрь - не повышает сократительную ак-тивность матки. Однако
экспериментально показано, что в больших дозах этот препарат также оказывает тератогенное действие.
        8. Амитриптилин не обладает тератогенным действием.
        9. При тяжелой мигрени с тошнотой и рвотой и неэффективности петидина можно назначить бета-адреноблокаторы, например
пропранолол. Побочное действие препарата возможно даже при его назначении в небольших дозах. Пропранолол вызывает повыше-
ние сократительной активности матки, внутриутробную задержку развития, гипоглике-мию, брадикардию и угнетение дыхания.
Перед началом лечения необходимо предупре-дить беременную о возможных осложнениях и отметить в истории болезни ее
согласие на лечение.
Патология нервной системы при беременности (эпилепсия, головная боль при беременности)
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
1   2
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Яндекс.Метрика
Спасибо, что Вы с нами!