Глаукома  это большой ряд заболеваний, который характеризуется повышением внутриглазного давления, которое в свою
очередь приводит к развитию изменения со стороны внутренних структур глаза.

        Гидродинамика человеческого глаза:  глазное яблоко  - это полый орган, заполненный стекловидным телом, которое придает
ему форму. К конце прошлого века при гистологическом исследовании стекловидного тела было обнаружено что основной субстрат
внутриглазной жидкости  образуется в области цилиарного тела в дальнейшем было показано что никаких секреторных желез там
нет. Встал вопрос что внутриглазная жидкость как бы является продуктом фильтрации из сосудистой оболочки. Но, однако простой
сравнительный анализ между плазмой и внутриглазной жидкости показывает что это разные жидкости: основной компонент плазмы
это белки, а во внутриглаз-ной жидкости их нет. С другой стороны содержание аскорбиновой кислоты в 3 тыс. раз выше чем в
плазме крови. Последние электронно-микроскопические исследования пока-зали что внутреннюю поверхность цилиарного тела
выстилает бокаловидный эпителий, его строение напоминает строение эпителия почечных канальцев. И функции у них при-мерно
сходная - это целенаправленная ультра микрофильтрация. Таким образом, за счет фильтрации из капилляров основания цилиарного
тела эпителием и происходит синтез внутриглазной жидкости. Внутриглазная жидкость попадает в заднюю камеру глаза и основной
ее задачей на этом этапе становится питание бессосудистых струк-тур, и в первую очередь хрусталика и стекловидного тела.
Далее через область зрач-ка жидкость проникает в переднюю камеру и уходит в угол передней камеры, то что называется
радужно-роговичным углом, где находится так называемая дренажная систе-ма глаза, которая состоит из 3 основных элементов:

                трабекула, которая состоит из 10-12 тоненьких пластиночек в толще которых имеется множество микроотверстий (пор) и
поэтому под определенным градиентом дав-ления происходит пропотевание внутриглазной жидкости из передней камеры в
следующее образование
                склеральный синус - пространство ограниченное с одной стороны склерой и с другой стороны трабекулой. Впервые
склеральный синус был описан в начале нынешнего века австрийским гистологом Шлеммом, и поэтому склеральный синус
называют шлеммо-вым каналом. От задней поверхности этого канала берут начало 
водяные вены (эмиссарии) которые идут от шлемова канал в толщу склеры, где в дальнейшем жидкость всасывается венозными
сосудами и уходит из полости глаза. Во-дяные вены по строению напоминают лимфатические сосуды что дало основание москов-
ской школе офтальмологов называть дренажную систему глаза лимфатической (у нас это не принято).

        Дренажная система называется очень часто передним путем оттока. На долю дре-нажной системы приходится 75% оттока
всего объема внутриглазной жидкости (ВГЖ). Этот путь развит хорошо только у человека, у всего остального животного мира пре-
валирует задний путь оттока ВГЖ. Задний путь оттока заключается во всасывании ВГЖ в области плоской части цилиарного тела,
сосудистую оболочку глаза.

        На сегодняшний день различают около 20 форм глаукомы. Их условно группируют в три группы:

                1. Врожденные глаукомы. И в зависимости от возраста в котором проявляется па-тология различают инфантильные
(глаукомы новорожденных), детская глаукома, юноше-ская глаукома. Эти глаукомы связаны с недоразвитием дренажной системы
глаза.
                2. Вторичные глаукомы: посттравматическая глаукома (осложнение травм и контузий), послеожоговая, диабетическая,
посттромботическая и др.
                3. Первичная глаукома.

        В развитых странах в связи с определенным ростом продолжительности жизни глаукома стала занимать первое место среди
причин слепоты и инвалидности населения по зрению. Первичная глаукома является болезнью пожилого возраста (начинает разви-
ваться в возрасте после 40 лет, в этом периоде болеет 1 человек на 1000, к 50-55 годам заболеваемость составляет 1%, к 60 годам
- 4%, к 70 годам - 8%, к 80 годам - 15%).

        Первичная глаукома - это хроническое неспецифическое заболевание, характери-зующееся постоянным или периодическим
повышением ВГД, развитием специфической атрофии зрительного нерва (глаукомная экскавация), в связи с развитием атрофии -
прогрессирующее снижение функции периферического зрения (сужение границ полей зре-ния). Эти три признаки были описаны
немецким офтальмологом Грефе и с той поры при-знаки называются триадой Грефе. Наличие одного из трех признаков не означает
что у пациента глаукома.

        Это заболевание многофакторное, с определенным пороговым эффектом: действие патологических факторов суммируется,
если они превышают определенный порог, и начинает развиваться это заболевания.


        Этиологические особенности:
        индивидуальные особенности строения дренажной системы глаза, элементов угла передней камеры.

        Дистрофические возрастные изменения (явления склерозирования) у пожилых людей климактерический период
сопровождается гормональной пере-стройкой организма, что приводит к обменным нарушениям, чаще всего это сказывается на
местном рефлекторном уровне: эндокринные, нервные дисрегуляции.

        Большинство этих факторов генетически детерминированы. Примерно 60% пациен-тов страдающих глаукомой отмечают
данное заболевание у своих предков.

        Возрастная общая сосудистая патология, доказано что у пациентов с выраженной гипертонической болезнью, выраженным
атеросклерозом, сахарным диабетом, ожирение, патологией щитовидной железы, ИБС, заболеваемость глаукомой в 5-10 раз выше.


        Классификация глаукомы.

        Грефе выделял острую воспалительную глаукому, простая хроническая глаукома.

        В 30 -х годах англичанин Бакан предложил первичную глаукому разделить на открытоугольную и закрытоугольную.

        Проф. Полек выделил динамическую классификацию глаукомы.

        Форма глаукомы определяется профилем угла передней камеры: наиболее подвиж-ной структурой этого образования является
радужка, которая может смещаться кпереди (закрытие доступа ВГЖ у корня радужки, то есть возникает механический блок
препятствия - тампонада корня радужки элементом дренажной системы)  или кзади (увеличи-вая глубину передней камеры). При
смещении радужки кпереди называется закрытие уг-ла передней камеры, закрытоугольная форма глаукомы. При закрытоугольной
форме глаукоме происходит резкое повышение ВГД. ВГД также может возрастать также при изме-нении состояния самой
дренажной системы, а угол остается нормальным: склерозирова-ние трабекулы (закупорка пор трабекулы).


        Диагностика:

        глубина передней камеры: в норме глубина передней камеры составляет около 3 мм, и когда мы видим что радужка находится
глубже роговицы мы пишем что глубина передней камеры средняя. В  случае если создается впечатление как бы прилипла к
роговой оболочке, мы говорим что передняя камера мелкая, щелевидная что характерно для закрытоугольной глаукомы.

        Освещение зоны лимба при боковом освещении: появляется свечение лимба, это проба была предложена Вургафтом (проба
Вургафта). Если направить свет в область передней камеры свет попадая в эту зону вызовет свечение лимбальных
перикорнеальных отделов (серебристо-белая полоска света - это свидетельствует о том что эта зона свободна для света и ВГЖ). В
случае закрытия угла передней камеры свечение этой зоны вы никогда не получите, и это говорит о том что угол передней камеры
закрыт.

        Гониоскопия  предложена датским офтальмологом Ван-Гойнингер. После обезболи-вания на  глазное яблоко накладывается
стеклянная призмочка  боковая грань которой покрыта амальгамой  смотря в противоположное от призмочки направление можно
увидеть элементы угла передней камеры, а осмотр производится на щелевой лампе.
        Экскавация - продавливание диска зрительного нерва. В том месте, где проис-ходит продавливание ткани, происходит их
ущемление и коллаптоидное сжатие, обтурация микрокапилляров которые питают зрительный нерв. Таким образом, имеется и
трофическое воздействие, резкое снижение питания и механическое сдавление. Развитие экскавации диска зрительного нерва
можно проследить по офтальмоскопической картине глазного дна: в центре зрительного диска открываются сосуды, и мы их четко
видим на середине диска, при экскавации (часто бывает воронкообразным)  по ходу сосудов появляется белесоватый ишемический
участок, и сосуды открываются не в центре, а по периферии. Сравнивая диаметр экскавации и диаметром диска, отмечают
прогрессирова-ние экскавации. Оказалось что в нервной ткани ход топографии нервных волокон таков что первыми начинаются
пережиматься волокна в самом центре диска, а это волокна идущие с крайней периферии сетчатки, поэтому прогрессирующее
развитие экскавации сопровождается прогрессирующим сужением границ  поля зрения. В настоящее время стадийность
глаукомного процесса оценивают по состоянию границ полей зрения.

        В динамике различают 4 стадии:

                1 стадия (начальная) - границы укладываются в нижнюю возрастную  норму .
                2 стадия (развитая) - по одному из меридианов (чаще с носовой стороны) гра-ницы смещаются менее чем на 40 градусов
от точки фиксации (в пределах от 20 до 40 градусов). Отмечается равномерное, концентрическое, прогрессирующее сужение границ
полей зрения.
                3 стадия (далеко зашедшая) - сужение границ полей зрения меньше 15 градусов по одному меридиану (поле зрения
приближается к трубочному).
                4 стадия (терминальная) - по одному из меридианов сужение границ доползает до точки фиксации, то есть пациент
слепнет; теряется предметное форменное восприятие.

        Гибнут нервные элементы, поэтому прогрессирующее сужение полей зрения яв-ляется необратимым, возникает неизлечимая
слепота.


        Исследование ВГД:

                пальпаторное исследование. При пальпации если вы ощущаете глазное яблоко  плотности вареного  яйца (без скорлупы),
мы говорим о том что давление нормальное (соответствует 20 мм. рт.ст.), если ощущается плотность лимона тогда тензия +1
(соответствует 30 мм.рт. ст.), если ощущается плотность яблока, то тензия равняет-ся +2 (соответствует 40 мм.рт.ст.). При
остром приступе глаз плотности деревяшки, тензия +3.

                офтальмотонометрия. Наиболее широко используют метод Маклакова: нормальные цифры ВГД 16-26 мм.рт.ст. Если
ВГД в этих пределах, то его описывают как состояние А, если ВГД от 27 до 32 мм. рт.ст. - это состояние Б (умеренно повышенное
ВГД), выше 33 мм.рт.ст - состояние С - высокое ВГД. При давлении 27-28 мм. рт. ст. начи-нает формироваться глаукомная
экскавация.


       КЛИНИКА ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.

        Провоцирующие моменты:

                длительное расширение зрачка: медикаментозное (атропин и др.), при длитель-ном нахождении в темноте, применение
симпатомиметических препаратов: адреналин,
                выраженное психоэмоциональное состояние
                длительная статическая работа с наклоном головы: с возрастом хрусталик утя-желяется,
        цинновы связки ослабевают и хрусталик уменьшает переднюю камеру.

        ВГД повышается быстро, за часы, что приводит к возникновению болевого син-дрома: чувство распирания, ломящие боли,
иррадиация боли по ходу тройничного нерва: в височную область, теменную и пациент может забывать что у него болит глаз.
Глазное яблоко краснеет, ВГД как бы пытается сплющить стенки сосудов, и венозные сосуды сплющиваются и возникает венозная
инъекция, цвет глаза синюшный, с фиолетовым оттенком (застойная инъекция). ВГД воздействует на роговицу: ВГЖ начинается
впитываться в роговицу и она становится отечной, увеличивается ее толщина, нарушается структуризация, что приводит к ее
помутнению (появление дымки перед взором, ухудшение зрения). Роговица становится похожей на затуманенное стеклышко.
Третьей жалобой является - появление цветных колец при взгляде на источник света.


        НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ.

                1. Миотики (средства сужающие зрачок) - пилокарпин, закапывать как можно чаще.
                2. Болевой синдром снимается литической смесью - промедол (анальгин), димедрол, аминазин.
                3. Диуретики (внутримышечно, или внутривенно лазикс, лучше назначать ингиби-торы карбоангидразы - диакарб 1-2
таб. каждые 6 часов).
                4. Рефлексотерапия - горячие ножные ванны, горчичники на затылок, горчица в носки, чтобы дать отток венозной
крови. Гирудотерапия на виски.

        Этот комплекс терапии проводится в ближайшие 4-6 часов, если за это время приступ не купировался, то он переходит в
затянувшийся и нервные клетки погиба-ют.Если медикаментозно не удается понизить ВГД то пациент должен быть направлен в
глазную клинику, где хирургическим путем проводится операция по разблокировки угла передней камеры - периферическая
иридэктомия (иссечение кусочка радужки на периферии).


        ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА.

        Угол передней камеры открыт, видимых затруднений оттоку нет. Повышение ВГД обусловлено склерозом в трабекулах. ВГД
повышается медленно, болевого синдрома нет, ткани глаза адаптируются к медленному повышению ВГД. Эта форма глаукомы
протекает практически бессимптомно. Пациент обращается на 3-4 стадии, когда сделать уже что-либо поздно. Заболевание обычно
начинается на одном глазу, потом присоединяется второй, с опозданием на 1-2 стадии. Пациент не замечает сужение полей зрения,
так как имеется бинокулярное зрения. Приказ №725 МИНЗДРАВА РФ - о мерах по раннему выявлению и диспансеризации
больных глаукомой согласно которому все люди старше 40 лет должны проходить тонометрию, раз в три года, а старше 50 лет -
еже-годно.
Глаукома (этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение)
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Яндекс.Метрика
Спасибо, что Вы с нами!