Апластическая анемия - состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием  
наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.

       Этиологии  и патогенез. Апластическая  анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения,  
химических веществ - бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств - хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион),  
хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана,  
хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты)  
возникает всегда при достаточно большой дозе, других - проявляется индивидуально.  Причина  индивидуальной  чувствительности,  в частности к  
некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится,  
например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно  
1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным  
лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых  близнецов.  В  других   
случаях  вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител к  
эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно,  
вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции  
вирусом Эпстайна - Барра, пар-вовирусом.

       Существует и наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.

       Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы - это так называемая идгопатическая апластическая анемия.  
Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки  
костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-
цитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

       Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует  
восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки.  
Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апласткче-ского процесса и нарушений микроокружения -  
первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность.  
Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

       Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще  
болезнь развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При физическом исследовании отмечаются  
бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический синдром соответствует  
степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные  
кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения - ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка  
обычно не увеличена.

       Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация  
гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного  
исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм' отмечается примерно у 60 - 65 % больных),  
число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В  
ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку  
продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно  
увеличена до 40 - 60 мм/ч.

       При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют,  
при гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных  
местах, то она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие  
двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.

       При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена  
обострения и ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.

       Апластическая анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у  
детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических и метаболических  
нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией,  
глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической  
анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.

       Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и  
тромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение  
имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в  
количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии, но при  
этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток  
свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного  
мозга, так как такая  картина бывает и  при  остром  алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости;  
уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.

       Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении  
имеют значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба, нормальное  
количество мегакариоцитов в костном мозге.

       Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической  
анемии основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.

       Лечение и прогноз. Лечение направлено на коррек-цию цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с  
осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная чувствительность и  
которые могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при  
выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях  
применяют антибиотики широкого спектра действия.

       Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам  
костного мозга. Транс-плантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными  
формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 °  10'/л, нейтрофилов менее 0,5 °  10'!л, количества ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 %  
и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда  
аллоиммунизация вслед-ствие заместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).

       В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолоном в высоких дозах (60 - 80 мг/сут), пои отсутствии  
эффекта - в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.

       У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа,  
вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-
са. Эффект наступает через 2 - 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение  
анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).

       Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин, по данным зарубежных авторов, использование  
коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 - 50% больных, что позволяет рекомендовать его на ранних этапах лечения. По  
опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как  
подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по 120 - 160 мг 10 - 15  
раз.

Апластическая анемия.
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Яндекс.Метрика
Спасибо, что Вы с нами!