Определение

       - острое инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемая холерным  
вибрионом. Характеризуется в типичных случаях развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и  
электролитов, возникновением в тяжелых случаях дегидратационного шока и острой почечной недостаточности.

       Относится к карантинным (конвенционным) инфекциям, способна к эпидемическому распространению.

       Термин «ХОЛЕРА»
• chole - rheo - желчетечение (Гиппократ)
• по-гречески "холера" - желоб

       История

       Холера - одна из древнейших болезней человека. До 1817 г. распространена в Индии и соседних странах. С 1817 г. холера  
вышла за пределы эндемичных очагов и впервые появилась в Европе (6 пандемий). С 1925 г. по 1965 г. - 4 небольших эпидемии. С  
1961 г. - 7 пандемия (V. El tor). Завоз в СССР в 1965 (Каракалпакия) и 1970 (Астрахань, Керчь, Одесса).
       Летальность от холеры в 1994 г. в мире 2,8% (1993 г. - 1,8%)
       Холера, вызванная Vibrio cholerae O-139:
• Эпидемии в Бангладеш и Индии в 1992-1993 гг.
• Распространение в Таиланд, Китай, Малайзию, Пакистан, Непал, Сингапур, Шри Ланка, Гон-Конг
• Вырабатывает энтеротоксин не отличимый от V. cholerae 01
• Перенесенная в прошлом инфекция V. cholerae 01 не защищает от заболевания
• Начинается 8 пандемия холеры ???

       Этиология

       Возбудитель - Vibrio-cholerae. Имеются биотипы: Vibrio cholerae сlassica и Vibrio cholerae El Tor (для этого вибриона  
характерна возможность длительного носительства и большая устойчивость во внешней среде, чем для классического).
Морфология - короткие изогнутые грамотрицательные палочки, имеющие жгутик, очень подвижны! Спор и капсул не образуют.  
Аэроб.
       Антигены - термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). По О-антигенам  
холерные вибрионы делятся на типы:
       Тип Огава (содержит фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С), тип Гикошима (содержит фракции В и С).
       По отношению к фагам делятся на 5 фаготипов.
       Токсины - стабильный эндотоксин и термолабильный экзотоксин (холероген).

       Холерный энтеротоксин (холероген)

       Имеет сложную структуру, состоит из 7 пептидов и 2 компонентов: га активаторный - субъединица А -термолабильный  
полипептид (29000 Кд)
       А1 - пептид 23 -24 тыс Кд, А2 - пептид 4-7,5 тыс Кд -участвует в транспорте A1 через плазматическую мембрану, акцепторный  
- субъединица В (холерогеноид) 54 - 56 тыс Кд состоит из 5 частиц, выполняет функцию специфического связывания холерогена с  
клеточными рецепторами энтероцитов (ганглиозид Gm)

       Устойчивость

       Зависит от посторонней микрофлоры, концентрации солей, углеводов, органических веществ, температуры, рН. Более  
устойчив V. El tor. На овощах и фруктах - 8 час. - 5-7 дней. В мясных и рыбных продуктах - 2-5 дней Вода кипяченая - 39 часов Вода  
некипяченая -1 час.

       Холерный вибрион быстро погибает под действием дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых лучей, долго сохраняется  
в водоемах. При замерзании может перезимовывать.

       Классификация Vibrio cholerae

• Vibrio cholerae O1 токсигенный
Биотипы El Tor, Classical - случаи холеры
• Vibrio cholerae O1 нетоксигенный
• Vibrio cholerae не О1, токсигенный Случаи диареи, вызванные О-139, не отличающиеся от холеры

       Эпидемиология

       Источник инфекции только человек: (больной и вибрионоситель).
       Механизм передачи - фекально-оральный (пути передачи - преимущественно водный, но может быть и контактно-бытовой,  
пищевой). Восприимчивость людей к холере высокая, чаще заболевают люди с ахлоргидрией. Более восприимчивы к холере дети.  
Иммунитет непродолжителен, повторные случаи заболевания возможны через 3 - 6 мес. Сезонность - с мая по октябрь.

       Патоморфология

       Описана Н.И. Пироговым (1849-50 гг.)
       Характерный вид трупа: черты лица заострены, глаза ввалившиеся, зубы сжаты, кожа грязно-фиолетового цвета. Выражена  
рельефность окоченевшей мускулатуры, конечности согнуты, руки сжаты в кулаки ("поза гладиатора").
       Органы на секции сухие. Петли кишечника покрыты слизью, слизистая оболочка кишечника "посыпана мукой", сосуды  
кишечника и брыжейки резко расширены, переполнены кровью. В просвете кишечника большое количество жидкости в виде  
"рисового отвара/мясных помоев" - острейший серозный/серозно-геморрагический катар кишечника.
       Микроскопическое исследование материала аспирационной биопсии слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишки  
в разные сроки болезни (2-15 дни болезни) показало наличие выраженного экссудативного процесса, часто с геморрагическим  
компонентом.
       На всех этапах болезни и при всех ее формах абсорбционный эпителий тонкой кишки сохраняет свою структуру и основную  
функцию.

       Патогенез

       Входные ворота - пищеварительный тракт. Холерные вибрионы, преодолевшие желудочный барьер, попадают в тонкую  
кишку и начинают там размножаться, выделяя экзотоксин.
1. Холероген связывается с рецептором энтероцитов.
2. Комплекс холероген+рецептор активирует аденилатциклазу.
3. Увеличивается образование цАМФ.
4. цАМФ регулирует секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Слизистая оболочка тонкой кишки начинает  
секретировать большое количество воды, которое не успевает всасывать толстая кишка.
5. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости достигает около 1 л в течение часа.
6. В результате этого наступает уменьшение объема плазмы и снижение ОЦК, сгущение крови.
7. Происходит перемещение жидкости в сосудистое русло из интерстиция, но эта жидкость не может компенсировать потери ее с  
калом.
8. Развиваются гемодинамические расстройства, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной  
недостаточности.
9. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом бикарбонатов, теряющихся с плазмой.
10. Кроме того, с калом теряется большое количество калия, в результате чего может произойти нарушение работы сердца  
(аритмия, гипотензия), атония кишечника.

       Электролитный состав секретируемой жидкости

       Na 1135 ммоль/л, К 18 ммоль/л, НСО3 40 ммоль/л, CI 1100 ммоль/л. NaCI - 5 г, NaHC03-4г, KCI -1 г, Н2О -1 литр.

       Клиника

       Инкубационный период от 2 часов до 5 сут (чаще 2 -Здня).
       Клинические формы холеры варьируют от вибрионосительства до тяжелейших форм, заканчивающихся смертью в первые 2  
суток.
       Холера в своей массе ЛЕГКАЯ БОЛЕЗНЬ!
85% - легкие формы (не требуют вмешательства, поправляются сами по себе)
10-15% - средне тяжелые формы (чаще всего не нуждаются в помощи)
1-5% - тяжелые формы - требуют вмешательства, дают летальные исходы

       Продромальные явления

       Отмечаются редко (12-17,5%). Обычно характерно ocтрое начало.
       Продромальной период 1-1,5 суток - недомогание, головная боль, слабость, головокружение, озноб, температура 37,1 - 38оС,  
в ряде случаев вегето-сосудистые расстройства (потливость, сердцебиение, похолодание конечностей, кратковременные  
обмороки).

       Диарея

• Первый клинически выраженный признак заболевания.
Начинается внезапно, преимущественно ночью или утром.
• Дефекация безболезненная, тенезмы отсутствуют, изредка (11%) слабые боли в животе, урчание.
• Стул вначале каловый, затем с кусочками непереваренной пищи, кашицеобразный и, наконец, водянистый - мутная белая  
жидкость с плавающими хлопьями ("рисовый отвар"), без запаха (39%).
• Частота стула различная. У некоторых больных уже после 3-5 дефекаций развивается обезвоживание (при каждой дефекации  
больной может терять до 1 литра жидкости)

       Рвота

• Появляется вслед за диареей. Начинается внезапно, без предшествующей тошноты.
• Вначале рвотные массы содержат остатки пищи, примесь желчи, затем становятся водянистыми ("рисовый отвар").
• Рвота обильная, беспрерывная, "фонтаном".

       Живот

• Втянут, "ладьевидный" (между дефекациями может быть вздут).
• Боли в животе не характерны (41,3%).
• Болезненность при пальпации живота (36,9%).

       Прочие симптомы холеры

• слабость, жажда, сухость слизистых (выраженность симптомов зависит от тяжести болезни),
• язык сухой, при сильном обезвоживании - с "меловым налетом", тургор кожи снижается - "рука прачки", черты лица  
заостряются,
• количество мочи может снижаться вплоть до анурии,
• могут быть единичные судороги в икроножных мышцах рук и ног, живота,
• при обезвоживании могут появиться тахикардия, гипотензия,
• при сильном обезвоживании может быть заторможенность, вялость,
• пальпация живота болезненна, определяется шум плеска жидкости.

       Декомпенсированное обезвоживание

• Клиника резко меняется, рвота и понос исчезают (энтероциты не в состоянии секретировать жидкость).
• Резко падает ОЦК, отмечается сгущение крови.
• Падает артериальное давление
• Пульс исчезает, максимальная тахикардия, резчайшая одышка
• Дыхательная гипоксия максимально выражена, дыхательный алкалоз меняется на дыхательный ацидоз

       Больной при декомпенсированном обезвоживании:

• Синий, предельно обезвожен
• Поноса и рвоты нет
• Живот втянут, рот полуоткрыт, язык и губы сухие, афония
• Хорошо контурируется мускулатура, на отлогих местах сине-багровые пятна
• Температура снижена, тургор кожи снижен
• Единственное отличие от трупа - "дыхание загнанной собаки"
Летальность - 85%

       Формы тяжести

       Формы по степени тяжести:
-стертая
-легкая
-среднетяжелая
-тяжелая
-очень тяжелая (градация по степени обезвоживания)

       Степени обезвоживания по В.И.Покровскому (1977)

I. степень - потеря жидкости 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы);
II. степень - потеря жидкости 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма);
III. степень - потеря жидкости 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма);
IV. степень - потеря жидкости более 10 % массы тела (очень тяжелая форма).

       Клинические варианты холеры

• Молниеносная холера
• "Сухая холера"
• Холерный тифоид
• Геморрагическая холера
• Холера у беременных
• Холера у детей

       Особенности течения холеры у детей

• течение чаще тяжелое и очень тяжелое, быстро развивается дегидратация,
часто повышается температура, и часто присоединяются нарушения со стороны ЦНС,
• склонность к эпилептиформным припадкам из-за быстро развивающейся гипокалиемии.

       Диагностика холеры

* Возможности клинической диагностики и ее достоверность возрастают по мере увеличения тяжести заболевания
* При легких случаях возрастает роль эпидемиологического анамнеза. Эпид. данные оказывают существенную помощь в  
диагностике первых случаев холеры и имеют решающее значение в раннем распознавании повторных случаев в условиях  
развившейся эпид. вспышки.
* Первый случай холеры на эпид. благополучной территории диагностируется ex consilium (инфекционист + эпидемиолог +  
специалист по ООИ).

       Лабораторная диагностика холеры

• Бактериологический метод (испражнения, рвотные массы, объекты окружающей среды)
• Выявление антигенов V. Cholerae: РНГА, ИФА и пр.
• Выявление антител к V. Cholerae: РА, РПГА и пр.

       Принципы лечения

       Патогенетическая терапия (основной способ лечения)
Восполнение потерь жидкости и электролитов.
Формула Филлипса:

       Этиотропная терапия (вспомогательный метод лечения)
Не влияет на летальность и длительность бактериовыделения, но сокращает необходимый объем в/в растворов. Назначают после  
прекращения рвоты, перорально.
Схемы лечения:
^ тетрациклин 0,3х4р - 5дней
^ левомицетин 0,5х4р - 5 дней
^ доксициклин 0,1х2р - 5 дней

       Лечение детей раннего возраста
Первичная регидратация проводится за 7-10 часов. В первый час вводят 40% расчетного объема жидкости, остальные 60% за 6-8  
часов.
Раствор Филлипса нужно готовить на 5% глюкозе (в обычный раствор Трисоли + 20 г глюкозы + 8 ЕД инсулина). Почти всем  
требуется коррекция калия.
Продолжается грудное вскармливание. Антибиотики вводят внутривенно.

       В периоде выздоровления
Продукты богатые калием (курага, томаты, картофель, бананы и пр.)
Панангин, аспаркам, оротат калия

       Выписка реконвалесцентов

Клиническое выздоровление
3-кратное отрицательное бактериологическое исследование кала, "пищевики" + 1-кратное отрицательное
бактериологическое исследование желчи (порция В и С)
Диспансерное наблюдение в течение 1 года: дети и "пищевики" в поликлинике сдают 5 посевов кала и 1 посев желчи, затем в 1-й  
месяц 1 раз в нед, 2-5 мес -1 раз в мес, 6-12 мес -1 раз в 3 мес.

       Профилактика холеры

• Санитарно-гигиенические мероприятия
• Иммунизация (New Vaccines Acjainst Cholera)
Холера
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Яндекс.Метрика
Спасибо, что Вы с нами!