Яндекс.Метрика
1. ФИО - ххх-ххх-ххх
2. Возраст - 22 года (9.11.81)
3. Пол - мужской
4. Постоянное место жительства - г.Петрозаводск
5. Место работы, профессия, должность: …
6. Кем направлен - поликлиникой 
7.Дата и время поступления в клинику - 1.11.04
8. Дата выписки из клиники - 15.11.04

       Жалобы больного.
       При поступлении на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание (на 10 кг.), слабость, повышение
температуры до 38 гр. цел. , боли в нижней части живота ноющего характера, усиливающиеся перед дефекацией; урчание.
Чувство неполного опорожнения кишечника, сухость во рту, отсутствие аппетита, бессонница.

       1. Anamnesis morbi.
       У больного с 2001 года диагностирован неспецифический язвенный колит , когда он обратился со сходными жалобами в
поликлинику по месту жительства. После чего был госпитализирован в ГБСМП (10.09.01-15.10.01), где и был поставлен диагноз
НЯК. Настоящее обострение заболевания началось в октябре с вышеуказанных жалоб, по поводу чего обратился в
поликлинику по месту жительства , после был госпитализирован для проведения курса лечения в ГБСМП. До этого принимал
в течении года салафак по 2 т. в день.
       2. Anamnesis vitae.
       Родился в и вырос в г. Петрозаводск.
       Наследственность по заболеваниям органов ЖКТ - не отягощен.
       Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста - ОРВИ, парапроктит, хр. гастрит, хр. гипохромная анемия
       .Аллергологический анамнез благоприятный.
       Вредные привычки - курение.
       Операции - операция по поводу заворота кишок в детстве, в 2001 году операция Габриеля по поводу острого
парапроктита.
       Донорство - 1 раз (давно).


       ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       1. Общий осмотр
общее состояние больного удовлетворительное, больной занимает активное положение, сознание ясное.
телосложение астеническое, рост 175 см, вес 64 кг. Индекс Кетле -
кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена.
л/у- подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, не увеличены, не пальпируются.
щитовидная железа - не увеличена.
мышечная система -  мышцы развиты нормально.
кости: безболезненны при ощупывании, безболезненны при ощупывании.
суставы: болезненности при движениях нет , деформаций и припухлости не определяется.
 
       Сердечно - сосудистая   система.
       Осмотр:   грудная   клетка   в   области   сердца   без  изменений.
       Пальпация: верхний  толчок не  пальпируется;  пульс - 70  ударов в минуту;  ритмичный, удовлетворительного
наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках;  АД - 120 / 90  мм  рт. ст.

       Сосудистый  пучок  во  II  м/р.  не  выходит  за  края  грудины.
       Аускультация:   тоны  сердца  приглушены, соотношение  тонов  на  верхушке  и  на  основании  не  изменено.
      
       3. Дыхательная  система .
       Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка
конической формы. Обе  половины  активно   участвуют  в  акте  дыхания.
       Пальпация:  грудная  клетка  безболезненна,  голосовое дрожание не изменино и одинаково в  симметричных  участках 
грудной  клетки.
      
       Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris  ant.  справа - 7 см,  слева - 7 см.
       При  СРАВНИТЕЛЬНОЙ  ПЕРКУССИИ -  ясный легочный звук.
       Аускультация -  дыхание   везикулярное.

       Система органов пищеварения.
       Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык
влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные
дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
       ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При 
поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
       При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, плотной консистенции
сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка при пальпации без болезненны, нормальной консистенции. При
перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника
обычная.
       Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.
       Печень и желчный пузырь : нижний край печени из под реберной дуги не выходит.
       Границ печени по Курлову:
по среднеключичной линии - 10 см.
по срединной линии тела - 8 см.
по левой реберной дуге - 7 см.
       Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не прощупывается.  Селезёнка - не  пальпируется; при 
перкуссии  верхний полюс - IX ребро,  нижний полюс - XII ребро по l. axillaris ant.
       5. Мочеполовая  система.
Осмотр  поясничной  области  и  области  мочевого пузыря:  поясничная  область симметрична, без  видимых  деформаций. 
В  области  мочевого  пузыря   изменений   брюшной   стенки   не  выявлено.
Пальпация  почек  -    не пальпируется.
Поколачивание  по  поясничной  области: симптом Пастернацкого   отрицательный.
       6. Нервно-психический  статус. Стабилен, сон хороший,  рефлексы  сохранены.
      
       3.Предварительный диагноз и его обоснование
       На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение
температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в октябре с вышеуказанных жалоб и характеризуется
появлением диарейного, абдоминального, болевого  и гемморрагического синдрома, которые могут наблюдаться при
неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, псевдомембранозном колите, ишемическом колите, микробном, колите,
и опухолях толстой кишки.
       Для исключения или подтверждения микробного колита необходмо выполнить копрологический анализ.
Остальные заболевания при сходной клинической картине дифференцируются в зависимости о результатов
инструментальных методов диагностики (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией слизистой, ирригоскопия,
ангиографическое исследование мезентериальных сосудов).

       ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
       ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. 

       клинический анализ крови
       биохимический анализ крови
       иммунологический анализ крови
       клинический анализ мочи
       копрограмма, анализ кала на скрытую кровь
       электрокардиография
       ФГДС
       ФКС

       Данные лабораторных исследований:
       Клинический анализ крови от 3.11.04.
гемоглобин 141 г\л
эритроциты 4,5 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.94
тромбоциты 290
количество лейкоцитов 7,5 х 10 в  9 степени на литр
эозинофилы 2
палочкоядерные 9
сегментоядерные 7
лимфоциты 8
плазмоциты 1
моноциты 7
РОЭ 35 мм\ч

       Иммунологический анализ крови от  5.11.04
Общий белок 86 г\л
Альбумин 36,6
Билирубин 11,7
Мочевина 5,0
Кальций 2,2
Щелочнвя фосфотаза 135
Т-ЛИМ - 65%
В-ЛИМ - 10%
Фагоциты 76%
Ig A - 3,1
Ig M - 2,1
Ig g - 25

       Биохимический анализ крови 9.11.04
Фибриноген 5,3 г\л
Амилаза 110
Реак. Белок +
Глюкоза 7,7 ммоль\л
ПТИ 82%

       Анализ мочи 2.11.04.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1025
белок 0
сахар 0
лейкоциты 2-3 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения

       Анализ кала 4.11.04
Кровь +
Слизь +
Эритроциты значительное количество
Лейкоциты значит. кол.
Патологической флоры не выделено

       Фиброколоноскопия
Категорически отказался
       Заключение от (27.09.01)
слизистая сигмовидной кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках  имеется множество эрозий, язв диаметром
0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена.
Заключение: неспецифический язвенный колит .

       ФГДС (10.11.04)
Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой

       Экг 2.11.04
Синусовая аритмия, ЧСС - 70/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
9.11.04
ЧСС 73
Р 0,1
PQ 0,14
QRS 0,08
QRST 1,38
RR 1,04

       Рентгенограмма грудной клетки
начало 1997 г
Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена
       ФГДС
начало 1997 г
Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой
0,8 х 0,6 х 0,1 см. Заключение: язва антрального отдела желудка
26.02.97
При выписке заключение: язва антрального отдела желудка в стадии белого рубца.
       КТ
начало 1997 г
Хронический гастродуоденит, недостаточность кардии,
       Гистологическое исследование
начало 1997 г
Хроническая язва желудка
       Колоноскопия
Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины
толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв
диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей
кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.
УЗИ - признаки диффузных изменений печени,
       Экг
начало 1997 г
Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса.
29.08.97
Р - 0,08
І отв - 14PQ 0,61
І І І отв + 5QRS 0,06
угол ? +36ЧСС= 95
Заключение: положение эл оси , ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,
3.09.97
Р - 0,10
І отв +7PQ 0,18
І І І отв +1QRS 0,008
угол ? +36ЧСС=70
ЭКГ заключение: по сравнению с исследованием 28.08.97 отм. урежение сер ритма - 70 уд/мин в осн без сущ динамики
УЗИ
9.09.97
Гемодинамических стенозов значительных a. carotis не выявлено

       3.Заключения специалистов-консультантов
4.09.97 Кардиолог
Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанные с движением, нагрузкой, усиливаются в
горизонтальном положении, периодическое ощущение сердцебиения.
Больным считает себя со 2.97 в период пребывания в ГО ОКБ улучшение состояния после приёма под язык обзидана.
Нитроглицерин боли не купирует. В анамнезе остеохондроз. Об-но: Состояние удовлетворительное, нормальная окраска
кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, тоны сердца приглушены.
АД 150/80. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шеи. Диагноз: ИБС,
пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в
сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз). Рекомендованно ЭКГ
Изоптин 40 мг 3 раза или бетакард 50 мг в сут с подбором дозы. Контроль АД. Эринит 10 мг 4 раза в день, корвалол 30 х 4 р в
день, корвалол 30 х 3 р/день, баралгин 5,0.
ЭКГ снять во время сердцебиения. Продолжается назначенное лечение (см.)

8.09.97 Невропатолог.
Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза. Рекомендованно ТКД V, J ДV. Консультация окулиста - гл дно, эглонил 2 мл, N 10.
Фенозепам 1 т на ночь.

       ІV. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
       На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение
температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб.
Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии,
НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после
проведенного лечения состояние больного улучшилось. Было рек-но: диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат
кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной,
метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц,
затем 0,5 3 раза три месяца.
       Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без
эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни:
было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией; данных объективного исследования: Язык влажный,
обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не
выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не
спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна
при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры высоты печеночной тупости:
по правой окологрудинной линии - 12 см
по срединно-ключичной - 15 см
по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
       На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ,
равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы, повышение количества Т -
лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов. На основании данных колоноскопии:
       Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой
половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество
эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины
восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности.
Можно поставить диагноз: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. Обоснование см.
Дифференциальный диагноз.
 
       V.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.
       1.Воздействие на нервную систему:

Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.
       2.Диета: № 5, 4б, 4в.
       3.Витамины вит.С - 4,0 со 2.09 - 4.09, 8.09 - 9.09
В1 - 1,0 31.08-1.09, 3.09-10.09, 11.09-16.09
В6 - 1,0 11.09-13.09
В12 - 600? 11.09-13.09
       4. Метрагил (очевидно, имеется в виду MetroGel) 100,0 N 5 с 28.09 по 30.09
Аласоль 200,0 N 2 28.09 по 30.09
Глюкоза 5% - 200,0
 
        Эпикриз.
Больной: , , находился с 9.06.97 по в ГО ОКБ по поводу хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести.
При поступлении обнаружено
Проведено обследование
В стационаре было проведено медицинское лечение
При выписке амбулаторно рекомендовано продолжить лечение:
Выписан из стационара под динамическое амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога и терапевта.

Неспецифический язвенный колит
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!