Яндекс.Метрика

                            Паспортные данные

       ФИО: ххх-ххх-ххх
       Семейное положение: замужем.
       Возраст: 51 год
       Домашний адрес: Комсомольский пр
       Профессия, должность: пенсионер, инвалид 2 группы.
       Дата обращения: 7.04.05.

                            История жизни

       Наследственность  психическими и другими заболеваниями по прямой и боковой линиям не отягощена. Общие условия жизни больной в
детстве удовлетворительные: собственный дом, комнаты теплые.
       Здоровье матери во время беременности:  беременность протекала спокойно, без осложнений.
       Питание полноценное, кратность приемов пищи - 3 раза в сутки, промежутки между приемами пищи - 4 часа. Отношения в семье и с
окружающими - теплые, ровные, со слов больной.
       Родов 1, абортов 1, выкидышей не было. Роды в срок, дочь здорова.
       Раннее детство: росла здоровой, умственно и физически не отставала от сверстников.
       Дошкольный возраст: воспитание строгое, дома и в коллективе вела себя сдержанно.
       Перенесенные заболевания в детстве: корь, простудные.
       Школьный возраст: умственно и физически не отставала от сверстников (училась на «хорошо» и «отлично»).
       Профессиональная деятельность: После окончания средней школы поступила в ПТУ, окончив его по специальности «повар», приступила к
работе с 17 лет. Рабочее помещение теплое, светлое, профессиональные вредности отсутствуют, нагрузка средняя.
       Вредные привычки: нет.
       Перенесенные заболевания: хронический холецистит (холецистэктомия в феврале 2002 года), фиброма левой молочной железы (операция в
декабре 2002 года). Туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.
       Аллергологический анамнез спокойный.

                            Анамнез заболевания

       Считает себя больной с 1980 года, когда впервые возникло выраженное чувство страха при выполнении своих профессиональных обязанностей 
(испугалась, что на нее опрокинется котел с горячим содержимым). На следующий день обратилась в РПНД. С 1980 по 1987 год находилась на
амбулаторном лечении. В 1987 году - сотрясение головного мозга (побои со стороны супруга); госпитализирована в неврологическое отделение
БСМП через 3 дня после травмы с жалобами на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения,   диффузную головную боль. С этого же момента
вновь появилось чувство страха, непроизвольный смех и плач. Также появилось ощущение раздутого шара в затылочной области. После
возникновения данной симптоматики госпитализирована в РПБ. С 1987 года - нарастание имеющейся симптоматики, появление слабости в течение
всего дня (невозможность встать с кровати, выполнять простейшие домашние дела). Появилась неопрятность в одежде и личной гигиене, леность,
раздражительность, в том числе и в отношении с близкими (повышение голоса без причины). С 1987г. регулярные госпитализации РПБ через
каждые 2-3 года в связи с обострениями, первые признаки которых обычно замечали родственники, по их совету больная и госпитализировалась. С
2001 года трижды проходила лечение в дневном стационаре РПНД: с 15.06.00 - 20.07.00 по поводу шизофренической депрессии, с 4.01.01 - 13.02.01 и с
18.07.02 - 16.08.02 - в связи с галлюцинаторно-бредовым синдромом. В последующем - еще 2 госпитализации в РПД: с 17.10.02 - 20.11.02 и с 10.11.04 -
21.01.05.  В последний раз госпитализирована принудительно, в связи с неадекватностью больной и агрессией по отношению к вызвынной бригаде
скорой психиатрической помощи (оказала физическое сопротивление, пыталась сорвать вязки, выкрикивала несвязные слова). При разговоре с
врачом приемного покоя РПБ высказывалась следующим образом: «Будильник-то есть, но я не знаю, сколько сейчас времени; я знаю адрес
больницы на Краснофлотской, но ее-то там нет». Объективно: не контактна, эмоциональный фон снижен, гипомимична, не критична к болезни,
постоянно прислушивается к чему-то, подозрительна. В стационаре конфликтовала с медперсоналом, толкалась, громко кричала «Спрячьте меня».
Получала терапию: трифтазин 7,5 мг/сут., амитриптилпн 100 мг/сут., сибазон 10 мг в/м, нозепам 10 мг/сут., циклодол 4 мг/сут.  После проведенного
лечения состояние стабилизировалось, критична к болезни.  Больной присвоена 2 группа инвалидности. 7.04.05 обратилась к участковому психиатру
с жалобами на нарушение сна, появление раздражительности, постоянную сильную слабость. На данный момент находится на лечении в дневном
стационаре РПНД.

                            Психическое состояние больной

       Доступность контакту
       Контактна, эмоциональный фон снижен, отвечает по существу на поставленные вопросы, касающиеся и не касающиеся ее заболевания.

       Сфера сознания
       В сознании, адекватна. Понимает задаваемые вопросы, характер ответов - полный.

       Сфера восприятия и представлений
       Объективные признаки галлюцинирования отсутствуют. Проявления болезни описывает безразлично. Наличие галлюцинации отрицает.

       Сфера мышления
       Темп мыслительного процесса не нарушен. Взгляд безразличный. Осознает, что страх, который возник в момент манифестации болезни,
необоснован. Словарный запас довольно богатый.

       Интеллектуальная сфера:

              §сфера внимания: внимательна к задаваемым вопросам, не отвлекается на посторонние раздражители.

              §сфера памяти: отмечается спутанность памяти на давние события; нарушена память на текущие события (не помнит дату поступления на
дневной стационар, названия принимаемых препаратов).

              §формальные способности: сохранены.

       Эмоционально-волевая сфера
       Эмоциональный фон снижен, отношение к близким, знакомым спокойное, ровное. Продолжительность сна снижена, качество его
удовлетворительное, аппетит в норме, физиологические отправления в норме. Самооценка занижена. Наличие суицидальных намерений отрицает.
Нахождение на лечении вызывает негативные ощущения (скучает по дому). Дома проявляет заботу по отношению к внуку, но приходится
ограничивать себя в этом из-за сильной слабости. Реакция на задаваемые вопросы адекватная.

                            Диагноз
       Шизофрения. Параноидная форма, эпизодический тип течения с нарастающим аппато-абулическим дефектом дефектом личности.

                            Обоснование диагноза

       Шизофрения: на основании наличия у больной следующих клинических проявлений:
              -Эмоциональное снижение: монотонный голос, гипомимия, неряшливость.
              -Апатико-абулический дефект личности: слабость в течение всего дня (невозможность встать с кровати, выполнять простейшие домашние
дела). Появилась неопрятность в одежде и личной гигиене, леность.
              -Аутизм.

       Параноидная форма течения:
              -У больной имел место эпизод расстройства сознания: во время госпитализации  10.11.04 - 21.01.05.         Госпитализирована принудительно, в
связи с неадекватностью больной и агрессией по отношению к вызвынной бригаде скорой психиатрической помощи (оказала физическое
сопротивление, пыталась сорвать вязки, выкрикивала несвязные слова). Возможно, имел место случай делирия как один из видов продуктивного
расстройства сознания.

                            Дифференциальный диагноз

       Необходимо провести со следующими патологиями:
              -Экзогенными психозами: данный вид психозов развивается при развитии различных инфекций, интоксикациях разной этиологии, чего нет у
нашей пациентки.
              -Аффективными психозами: при данной патологии нет изменений личности, каковые имеют место при шизофрении. Также нет усложнения
синдромов, что имеет место при шизофрении.

                            Лечение

       -Трифтазин (нейролептик, антипсихотическое средство) по 7,5 мг/сут
       -Коаксил (тианептин):  50 мг/сут при острых состояниях, после достижения клинического эффекта дозу уменьшить до уровня, обеспечивающего
ремиссию - 37,5 мг/сут (трициклический антидепрессант)
       -Нозепам (анксиолитик): 10 мг/сут, при острых состояниях - до 30 мг/сут.
История болезни: "Шизофрения. Параноидная форма, эпизодический тип течения с нарастающим аппато-абулическим дефектом личности"
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!