Яндекс.Метрика
                                            I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

       •ххх-ххх-ххх
       •02.06.1971 (34 года )
       •Пол: жен.
       •Работает
       •Место жительства : г. Петрозаводск
       •Клинический диагноз:
       •Основной :  Хронический декомпенсированный тонзилит

                                            II. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)

       1.Жалобы
       Больной при поступлении жаловался на боли в горле, ощущение стекания слизи по задней стенки глотки. Частое затруднение дыхания,
заложенность носа.

       2.Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
       В детстве болела частыми ангинами, неоднократно стационарное лечение. В настоящее время последний раз тяжелой ангиной переболела год
назад, но постоянно беспокоят боли в глотке, отходят гнойные пробки. Наблюдается у ЛОР-врача, периодические курсы промывания лакун.
Паратонзилярных абсцессов не было. В возрасте 7 лет перенесла миокардит.        Состояла на учете у кардиолога. Вунастоящее время
периодические ощущения перебоев в сердце. Частые циститы, однократно почечная колика. Год назад при обследовании однократно выявлены LE-
клетки.
       Вредные привычки отрицает. Наркотические средства не употребляет.

       Перенесенные заболевания:
       Венерических заболеваний, психических травм, контактов с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было. Туберкулез,
гепатит, сахарный диабет, хронические соматические патологии, аллергии отрицает.

                                            III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

       Общий осмотр
       Состояние удовлетворительное, tтела - 36,7С. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больная адекватна, охотно идет на контакт.
Правильного телосложения.
       Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи не снижена. Ногти не изменены.
       Развитие подкожно-жирового слоя нормальное, распределен равномерно. 
       Лимфатические узлы: Поднижнечелюстной лимфатический узел справа уплотнен, увеличен, безболезненный при пальпации; остальные
группы узлов без особенностей.
       Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, тонус мышц одинаков с обеих
сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

       Тоны сердца ясные, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Нистагма нет. Менингеальные знаки отсутствуют.
       Со стороны органов брюшной и грудной клетки без особенностей.

       ЛОР статус
       Наружный осмотр 
       Носовое дыхание не затруднено. Деформация перегородки носа в виде гребня. Слизистая нос утолщена, в носовых ходах скудная слизь,
носоглотка чистая. Увеличены глубокие шейные лимфатические узлы в виде валика.
       Глотка: слизистая обычной окраски. Миндалины справа 1 степени, слева 2 степени гипертрофии, спаяны с дужками, при эвентрации единичные
гнойно-казеозные пробки.
       Гортань: Вход в гортань свободный. Надгортанник не изменен. Голосовые складки серые, фонация не нарушена.
       Отоскопия:  AD = AS -сухо, барабанная перепонка серая, контуры и опознавательные знаки обозримы. 6,0 ШР 6,0
      
       Представление о больной
       Больная ххх-ххх-ххх 34 лет поступила в  лор.отделение БСМП на оперативное лечение по направлению лор.врача поликлиники с диагнозом
хронический декомпенсированный тонзиллит.
      Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови (15.12.05) :
Гемоглобин - 130 г/л
Лейкоциты - 4.9 г/л
Эритроциты - 4,3 г/л
Палочкоядерные - 1
Лимфоциты - 27
Эозинофилы - 2
Сегментоядерные - 70
Моноциты - 2
СОЭ - 7 мм/ч.
ЦП - 0,9
       Общий анализ мочи(21.12.05) :
Цвет - желтый
Белок, сахар - нет
Лейкоциты - 0 - 2  в п/зр
Эритроциты - 0 - 1 - 2 в п/зр
Слизь в небольшом количестве
Отн. Плотность - 1020
Реакция нейтральная.

                                            IV. ДИАГНОЗ

       Основной: Хронический декомпенсированный тонзилит

                                            V. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

       Клинический анализ крови, общий анализ мочи.
       Антихолинэргические средства : Sol. Atropini sulfatis 0,1% 1ml.
       Пртотивогистаминные препараты: Rp.: Sol. Dimedroli 1% 1 ml 
                                                          D.S. По 1ml и/м при болях
       Общеукрепляющие    витамины Sol.  Vicasoli  1% 4,0ml.

                                            VI. ОПЕРАЦИЯ

       Двухсторонняя экстракапсулярнаятонзилэктомия
21.12.2005.
начало - 11ч. 00 мин.
окончание - 11ч. 30 мин.
       Анестезия местная - инфильтрация мягких тканей раствором лидокаина 2 %.
       Экстракапсулярно выделены небные миндалины и отсечены петлей Бахона у нижнего полюса, рубцовый процесс выражен слева. Гемостаз с
помощью электрокоагулятора.
       Кровотечение  необильное. Остановлено в операционной.

                                            VII. ДНЕВНИК.

       20.12.2005.
       Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, проводется во все отделы. Тоны сердца ясные, без паталогических шумов. Жалобы на
боли в горле, ощущение стекания слизи по задней стенки глотки.

       21.12.2005.
       Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.  Соблюдается постельный режим Слизистая глотки отечная, шов без воспаления с перифокальным
отеком тканей.

       22.12.2005.
       Состояние удовлетворительное, жалоб нет.   Отмечается уменьшение отечности и гиперемии слизистой глотки. 

                                            VIII. ЭПИКРИЗ

       ххх-ххх-ххх, 34 г., находится в ЛОР - отделении с 20.12.2005  по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита.
21.12.2005 произведена операция - двухсторонняя экстракапсулярная тонзилэктомия. Операция и послеоперационный период без осложнений.
Данные анализов крови, мочи в пределах нормы. Готовиться к выписке.
                                                                                                    
                                            IX.РЕКОМЕНДАЦИИ.

       1.Наблюдение участкового ЛОР - врача
       2.Соблюдение щадящей диеты (жидкая, теплая кашицеобразная пища) в первое время
       3.Стараться избегать переохлаждения

                                            Литература:

       1.Гладков. А.А. Болезни уха, горла, носа. Москва, изд. «Медицина»,1973
       2.Солдатов И.Б. Отоларингология. СПб.,2001
       3.В.Т. Пальчун, Н.А.Преображенский Болезни уха, горла, носа
                                                                                           М., «Медицина», 1978
       4.М.Д.Машковский Лекарственные средства М., «Медицина»,1987
Хронический декомпенсированный тонзилит
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!