Яндекс.Метрика

       Клинический диагноз: Деструктивный панкреатит. Фибринозно - гемморагический перитонит.

       Клинико-патофизиологический диагноз: Полиорганная недостаточность. Острая      дыхательная недостаточность с наличием  
обструктивных, рестриктивных, вентилиционно - перфузионных расстройств. Синдром  гиповолемии с нарушением реологическихм свойств  
крови. Синдром нарушения кислордно-транспортной  функции крови. Неолигурическая форма почечной недостаточности. Интоксикационный  
синдром.

                            Паспортная часть

Ф.И.О. ххх-ххх-ххх.
Возраст.29.06.55 (50 лет).
Дата поступления-7.02.06.


                            Анамнез заболевания:

       Заболела остро. 6.02.06. выполнен операция по поводу острого панкреатита в районной больницы г.Кеми. Переведена 7.02.06. в хир. отделение  
Республиканской больницы г. Петрозаводск по поводу панкреонекроза. 7.02.06 выполнена лапаротомия, дренирование сальниковой сумки,  
брюшной полости. Находилась на ИВЛ.  8.02.06 выполнена трахеостомия , переведена на вспомогательную ИВЛ.

       На повторных рентгенограммах 14.02.06 картина выраженного застоя. 14.03.06 - ателектаз средней и нижней доли правого легкого,  
правосторонний гидроторакс. Выполнено дренирование плевральной полости.

                            Показания для госпитализации в отделение ИТиР:

       Крайне тяжелое состояние, обусловленное длительностью и тяжестью основного заболевания, осложнившемся перитонитом , проведенной  
операцией. Тяжёлое состояние подразумевает наличия сопора, гиповолемии и ёё проявлений - дыхательная недостаточность, гипоксия,  
интоксикация у данной больной.

       Больная нуждается в ежедневном мониторировании и нахождении под контролем медицинского наблюдения.

                            Клинико-патофизиологического  диагноз:

       - Острая      дыхательная недостаточность с наличием обструктивных, рестриктивных,           вентилиционно - перфузионных расстройств.
       -Синдром  гиповолемии с нарушением реологическихм свойств крови.
       -Синдром  нарушения кислородно-транспортной  функции крови.
       - Неолигурическая форма почечной недостаточности.
       - Интоксикационный синдром.


                            Обоснование клинико-патофизиологического диагноза:

       Пусковым механизмом начала патофизиологических изменений послужил запуск внутриацинарных протеолитических ферментов, что привело  
к повреждению тканей поджелудочной железы. В результате активные протеолитические ферменты (амилаза, липаза, эластаза, секретируемые  
панкреоцитами, стали поступать в кровоток. Это  привело к активации калликреин - кининовой системы (вторичные факторы агрессии), активные  
кинины вызывают болевой синдром, повышают сосудистую проницаемость с формированием общего тканевого оттёка в области поджелудочной  
железы, с прогрессированием  перитониальной экссудации и формированием 3 - го пространства вследствии изменений на уровне  
микроциркуляции. Токсины панкреотического происхождения и аутосенсибилизация к ним в значительной степени определяют патологические  
нарушения сердечной деятельности. Есть два путя поступления токсинов: 1. через v.portae. 2. через лимфатическую систему. Органы мишени:  
1.легкие, печень, сердце. 2. почки, ЦНС. Результат - синдром полиорганной недостаточности.
Дыхательная недостаточность:

              - внелёгочные механизмы (действие ферментов на альвеолярно-капилярную мембрану, результат снижение вентиляционно-перфузионной  
способности отдельных участков лёгких; гиповолемия в результате формирования 3-го пространства; сердечная недостаточность из-за дистрофии  
миокарда; анемия - HB 87 г/л, ЭР 2,87 *10 г/л.)

              - лёгочные механизмы (обструкция дыхательных путей, ателектаз средней и нижней доли справа, правосторонний гидроторакс, уменьшение  
перфузии за счёт уменьшения эффективного альвеолярного объёма).  

       Результат дыхательной недостаточности тахипноэ,  SaO2-78%-90%.
       Неолигурическая почечная недостаточность проявляется повышением уровня мочевины (13,1), креатинина (111ммоль/л), белка в моче (0,36 г/л),  
суточный диурез (30000мл.)

       Интоксикационный синдром (заострённые черты лица, бледность кожных покровов и слизистых, сопор, лихорадка до 38С, COЭ-75мм/час,  
лейкоцитоз - 17.8*10, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение амилазы в крови и щелочной фосфатазы).

                            Лечение.

       1.Респираторная терапия: санация мокроты из трахеи каждый час.

       ·       Коррекция гиповолемии
       ·       Амброгексал 3,0 мл   ингаляционно,  2 р/с
( Муколитик. Увеличивает синтез сурфактанта)
       ·       Вибромассаж грудной клетки   3 р/с
       ·       Трентал 2%- 5мл в 500мл изотонического раствора хлорида натрия 2 р/с
(миотропный спазмолитик, улучшает микроциркуляцию и реологию крови: снижает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов,  подавляет  
тромбообразование, повышает эластичность эритроцитов и  доставку кислорода в ткани).
       ·       Преднизолон 180мг/сут
( глюкокортикостероидный гормон,  стабилизация альвеолярно-капиллярной мембраны, десенсибилизирующее действие с целью противошоковой  
терапии).
       ·       Аппаратная ИВЛ, оксигенотерапия ( Fi O2=40%)

       2.Инфузионная терапия:

       Инфузионная терапия (суточная потребность с учетом патологических потерь 60?40=2400 мл + 600+3000+1000=7000 мл):
                    Итого: 7000мл

       ·       Глюкоза 10% - 2000 мл (+ инсулин 40 ЕД), в/в, капельно.
       ·       3% KCL - 200 мл.
       ·       25%MgSO4-10 мл.
       ·       0.9%NaCl -1000 мл.
       ·       10%CaCl2 - 10 мл.
       ·       Vit. B1 - 2,0 мл.
       ·       Vit - C 5,0 мл.

       ·       Стабизол 1500 мл
(препарат гидроксиэтилированного крахмала)  
       Для улучшения реологии крови( снижают вязкость, восстанавливают кровоток в капиллярах) и дезинтоксикации.  
       ·       Метрогил 100мл в/в 2 р. в день  
       ·       Викасол 1%- в/в 2 р. в день
       ·       Кеторол 1,0 мл 2 р.в/м.
       ·       Окреатид 0,1% - 1 мл 3 р.в день п/к.

       4.     Парентеральное питание:  

       ·       Аминоплазмаль 5%- 1500мл,    в/в, капельно, в 3 приема
(препарат для парентерального белкового питания  )
       ·       Липофундин120% - 400 мл,   в/в, капельно, 60 мл/час.
(жировая эмульсия  для парентерального питания, 20мг/кг)

          5. Антибактериальная терапия:

       ·       Цефепим (Максипин) 1,0 мл, в/в, 2 р/с.
(Цефалоспориновый антибиотик 4 поколения(широкий спектр действия, анаэроб., устойчив к большинству В-лактамаз.)

       Опасности и осложнения.

       Инфузионная терапия.

       ·       Перегрузка правых отделов сердца. Левожелудочковая недостаточность.
       ·       Отек легких.  
       ·       Аллергичекие реакции. - Связаны с сенсебилизацией организма, скоростью переливания.
Клинически протекают в виде зуда, сыпи, отека век и лица, удушья, цианоза, болей в пояснице.

       Осложнения парентерального питания.

       ·       Аллергичекие реакции

       ·       Пирогенные реакции. - Проявляются повышением температуры. Они часто сочетаются с аллергическими реакциями, чаще возникают при  
многократном использовании системы для переливания жидкостей.

       ·       Токсические реакции.- Преимущественно возникают на введение инфицированных препаратов, что наблюдается при нарушении  
герметичности укупорки, неправильном хранении (на солнце, в жарком помещении), или нарушении технологии приготовления, и выражающемся  
клинически анафилактическим шоком с последующей острой почечной и печеночной недостаточностью.

       Уход.

       Обтирание лица салфеткой, смоченной теплой водой 1 р/с.Гигиенический уход за полостью рта (обработка 0,5% раствором гидрокарбоната  
натрия,  изотонического раствора хлорида натрия  3 р/с).Смена постельного белья по необходимости.Контроль за состоянием постели,  
подкладывание резиновых кругов (покрытых простынью) под области тела подвергающиеся длительному давлению, изменение положения тела 10  
р/с, обработка мест давления и опрелостей холодной мыльной водой, затем камфорным спиртом и припудривание тальком 3 р/с. Обтирание тела  
салфеткой, смоченной водно-спиртовыми растворами 1 раз в 3дня.

       Исход.

       Учитывая тяжесть состояния, длительность патологии, отсутствие положительной динамики на терапию и  возраст больной прогноз  
неблагоприятный.

       Литература.

       1.“Медицина критических состояний” (том I), А. П. Зильбер, 1995 год.
       2.“Медицина критических состояний” (том II), А. П .Зильбер, 1996 год.
       3.  Перитонит, мет.указания, Петрозаводск, 1976
       4.  Интенсивная терапия в клинике внутренних болезней, Зильбер А.П., Петрозаводск 1981 г.
История болезни: "Деструктивный панкреатит. Фибринозно - гемморагический перитонит"
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!