Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Аменорея - не самостоятельный диагноз, а симптом,
указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения.
Статистические данные. Частота вторичной аменореи - не менее 3%.
Классификации Истинная: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций
нет. Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для осуществления циклических изменений
эндометрия недостаточно. • Ложная: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии
циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, атрезия девственной плевы, атрезия
влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище [гематокольпос],
матке [гематометра], трубах [гематосальпинкс]) • Физиологическая: отсутствие менструаций перед или сразу после
менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы ♦ У многих девочек-подростков длительность
аменореи составляет от 2 до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе. • Патологическая: первичная и
вторичная ♦ Первичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие
менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания ♦ Вторичная: отсутствие менструаций в
течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями • Также различают аменорею
нормогонадотропную (эугонадотропную), гипергонадотропную, гипогонадотропную.
Этиология • Первичная аменорея ♦ Поражение гонад: синдром Тёрнера, синдром тестикулярной феминизации,
синдром резистентных яичников, аномалии развития матки и яичников ♦ Внегонадная патология: гипопитуитаризм,
гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врождён- ная гиперплазия надпочечников ♦ Нарушение
проходимости входа во влагалище, влагалища, цервикального канала и полости матки • Вторичная аменорея ♦
Психогенная аменорея (стресс) ♦ Гипоталамическая форма - аменорея на фоне похудания ♦ Гипоталамо-
гипофизарная форма Φ Гиперпролактинемия - функциональная и органическая формы Φ Гипогонадотропная Φ
Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шеена) Φ Прекращение приёма пероральных контрацептивов Φ ЛС:
пероральные ГК, даназол, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, химиотерапевтические препараты Φ
Декомпенсированные эндокринопатии: СД, гипо- и гипертиреоз ♦ Надпочечниковая форма Φ Постпубертатный
адреногенитальный синдром Φ Вирилизирующая опухоль надпочечников ♦ Яичниковая форма Φ Синдром истощения
яичников Φ Синдром рефрактерных яичников Φ Вирилизирующие опухоли яичников ♦ Маточная форма Φ Синдром
Ашермана (внутриматочные синехии) Φ Эндометрит специфической этиологии.
Факторы риска • Физические перегрузки • Нарушения питания (в т.ч. переедание и голодание) •
Психоэмоциональный стресс.
Генетические аспекты. Существует множество наследуемых заболеваний, сопровождаемых аменореей.
Клиническая картина • Отсутствие менструаций. При задержке менархе важно оценить степень развития вторичных
половых признаков, определить наличие влагалища, состояние девственной плевы • Утрата фертильности •
Вегетативная дисфункция • Ожирение - 40% пациенток • Признаки дефеминизации, маскулинизации, дисфункций
щитовидной железы или надпочечников и соматических нарушений • Признаки избытка андрогенов (повышенная
жирность кожи, акне, гирсутизм).
Лабораторные исследования • Тестирование на беременность (определение уровня ХГТ в сыворотке крови) •
Пролактин в плазме крови ♦ Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после
отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза ♦ При гиперпролактинемии необходимо
обследование гипофиза • ФСГ и ЛГ ♦ Если причина аменореи - дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более
40 мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы ♦ Низкая концентрация ФСГ (ниже 5
мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса ♦ Увеличенное
соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) - важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно
повышено, а концентрация ФСГ - на нижней
границе нормы • Концентрация тироксина (Т4), ТТГ • Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе • Прогестероновая
проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней)
• Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии эстрогенного воздействия на
эндометрий или при патологических изменениях эндометрия
• Положительная: при ановуляции с сохранённой секрецией эстрогенов возникает кровотечение.
Специальные исследования • Лапароскопия - показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и
яичников, при подозрении на поликистоз яичников • УЗИ позволяет выявить кисты • Рентгенологическое исследование
«турецкого седла» при подозрении на пролактиному • Оценка состояния эндометрия ♦ Последовательное применение
эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней - по 20 мг/сут
медроксипрогестерона) ♦ Последующее кровотечение - признак гипоили гипергонадотропной аменореи ♦ Отсутствие
кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия ♦
Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии
• Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся
с аномалиями почек • КТ, МРТ.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. Эффективность лечения зависит от выявления этиологических факторов. Заместительную
гормонотерапию начинают после 6 мес аменореи для предупреждения развития остеопороза и гиперхолестеринемии
вследствие недостаточности эстрогенов.
Эугонадотропная аменорея
• Врождённые аномалии ♦ Рассечение заращённой девственной плевы или поперечной перегородки влагалища ♦
Создание искусственного влагалища при его отсутствии.
• Приобретённые аномалии ♦ Выскабливание цервикального канала и полости матки с гистероскопией или без неё ♦
Введение в матку детского катетера-баллона Фолея или ВМС ♦ Применение антибиотиков широкого спектра действия
в течение 10 дней для предупреждения инфицирования ♦ Циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов
(10 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на
протяжении 6 мес) для регенерации эндометрия.
• Синдром поликистоза яичников. Две главные цели лечения - уменьшение выраженности симптомов избытка
андрогенов и восстановление овуляции и фертильности. Достижение первой цели (например, противозачаточными
средствами) может предшествовать достижению второй
♦ Для ослабления симптомов избытка андрогенов Φ Пероральные контрацептивы с антиандрогенными гестагенами -
этинилэстрадиол+ципротерон (диане-35), этинилэстради- ол+диеногест (жанин) Φ Ципротерон (при неэффективности
пероральных контрацептивов) Φ Препараты ГК, например дексаметазон 0,5 мг на ночь (т.к. пик выброса АКТГ
приходится на раннее утро) Φ Спиронолактон 100 мг 1-2 р/сут (уменьшает синтез андрогенов в яичниках и
надпочечниках и ингибирует связывание андрогенов с рецепторами волосяных луковиц и других мишеней) Φ Эффекты
гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают быстро (улучшение
наблюдают не ранее чем через 3-6 мес). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз,
химическая эпиляция ♦ При бесплодии Φ Кломифен, блокируя связывание эстрогена с рецепторами в клетках-
мишенях (гипоталамус и гипофиз), стимулирует образование ЛГ и ФСГ. При назначении с 5-го по 9-й день цикла,
индуцированного прогестероном, кломифен часто стимулирует созревание фолликулов и овуляцию (по 50 мг,
увеличивают к 3-му месяцу до 150 мг) Φ Менотропины (обладают биоактивностью ФСГ и ЛГ) вводят парентерально
ежедневно до повышения содержания эстрогенов в крови и выявления созревания фолликулов в яичниках с
помощью УЗИ. Далее для стимуляции овуляции вводят ХГТ 10 000 ЕД на 2-й день подъёма ректальной температуры.
Из-за риска гиперстимуляции яичников и возникновения многоплодной беременности подобную терапию проводят
лишь при неэффективности других методов ♦ При хронической ановуляции и аномальном менструальном
кровотечении - прогестин (например, дидрогестерон, линестренол или прогестерон, 10 мг медроксипрогестерона в
течение 10 дней каждые 1-3 мес) или циклическая терапия эстрогеномпрогестином (прерывают персистирующую
пролиферацию эндометрия).
• При гипертекозе и опухолях яичников, секретирующих андрогены, показана овариэктомия.
• Врождённая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) ♦ Заместительная терапия
гидрокортизоном для подавления секреции АКТГ и чрезмерного синтеза андрогенов ♦ Заместительная терапия
минералокортикоидами (например, дезоксикортон) при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома ♦
Хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.
Аменорея, связанная с гиперпролактинемией • Заместительная терапия эстрогенами показана при генетических
нарушениях с целью формирования вторичных половых признаков (2,5 мг эстрогенов в течение 21 дня и
медроксипрогестерона по 10 мг/сут ежедневно в последние 7 дней цикла). При назначении эстрогенов с
прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, но фертильность не достигается • Бромокриптин
рекомендуют больным с гиперпролактинемией при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме от
2,5 до 7,5 мг/сут. Через 30-60 дней восстанавливается менструальный цикл, у 70-80% пациенток при желании через 2-
3 мес возникает беременность. Альтернативно: хинаголид - начать с 1 таблетки (25 мкг), увеличивая дозу до 3
таблеток (75 мкг) 2-3 мес • Хирургическое иссечение гонад, содержащих Y-хромосомы.
Гипогонадотропная аменорея. Терапия зависит от заинтересованности пациентки в наступлении беременности •
Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 нед) назначают
женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности
• В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении
синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе) • Женщинам, желающим
забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифена или гонадотропинов • Хирургическое лечение
показано при опухолях ЦНС • Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников.
Наблюдение зависит от причины аменореи, тактики лечения. Заместительную терапию рекомендуют прекратить через
6 мес для самостоятельного возобновления менструаций.
Осложнения • Признаки недостаточности эстрогенов, например «приливы» с ощущением жара, сухость влагалища •
Остеопороз при длительной аменорее с низким содержанием эстрогенов в крови.
Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипофизарной этиологии аменореи появление
менструаций в течение 6 мес отмечено у 99% пациенток, особенно после коррекции массы тела.
Профилактика. Поддержание нормальной массы тела.
МКБ-10 N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации.
Самопроизвольный аборт
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Материал взят из учебника "Справочник-путеводитель  практикующего врача" под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко - 2010г. (Серия "Доказательная медицина")
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Яндекс.Метрика
Спасибо, что Вы с нами!