Яндекс.Метрика
                                            Паспортная часть:

       ФИО: ххх-ххх-ххх
       Возраст: 44 года.
       Неработает.
       Семейное положение: замужем.
       Дата и время поступления в больницу:23.11.04 в 10:50.
       Диагноз направившего учреждения: Узловатая миома матки.

       Клинический диагноз: Интрамуральная миома матки.
       Заключительный клинический диагноз: Интрамуральная миома матки, гигантских размеров. Нижнесрединная лапаротомия. Надвлагалищная
ампутация матки с  придатками от 25.11.2004.
       Осложнения основного заболевания - большие размеры, быстрый рост.
       Сопутствующие заболевания -  гипертоническая болезнь 1-2ст, ожирение 1 ст., диффузный нетоксический зоб 1ст., жировой гепатоз. Гидросальпинкс,
эндометриоидная киста правого яичника.

                                            Жалобы.

       Жалобы при поступлении.
Жалоб не предъявляет.

       Направлена Женской консультацией № 1.
       Поступила в стационар в плановом порядке.

                                            Анамнез заболевания.

       В 2001 году обследовалась у маммолога по поводу появившихся узловатых образований в левой молочной железе, проведено оперативное лечение. В
дальнейшем направлена на обследование к гинекологу, диагнозцирована миома матки размером до 7 недель.
       В сентябре 2003 года по данным УЗИ размер матки состовлял13 недель. 09.11.04. поступила на сатционарное на обследование. поУЗИ отмечено
увеличение матки с 13 до 20 недель беременности, 12.11.04. выполнено диагностическое выскабливание полости матки, обнаружен секреторный эндотелий.
Рекомендовано оперативное лечение, по поводу чего больная и поступила в стационар 23.11.04. Втечение заболевания больная жалоб не предьявляла.
      
                                            Анамнез жизни.

       В росте и развитии от сверстников не отставала.
       Перенесенные заболевания: ангины (1 раз в год), ОРВИ (1-2 раза в год), типичные детские инфекционные заболевания, фиброаденома левой молочной
железы,

       Оперативные вмешательства:
       В1988 году выполнена диагностическая лапаротомия, по поводу бесплодия.
       В 2001 году выполнена секторальная резекция молочной железы.
       Гемотрансфузий не проводилось.
       Эпидемиологический анамнез:
       Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. Контакт с инфекционными больными на протяжении последних двух
недель отрицает.
       Гинекологический анамнез.
       Острый аднексит в 1979г. Фиброаденома в 2001г.   Эндометрит в 81г.
       Аллергологический анамнез: спокойный.
       Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
       Наследственность не отягощена

       Акушерско - гинекологический анамнез.
       Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28 дней, необильные, безболезненные, регулярные.
       Последняя  менструация: 10.11.04 - 16.11.04.
       Половая жизнь с 18 лет, состоит в браке с 21 года, половая жизнь регулярная.
       Применяемые виды контрацепции: барьерный
       Муж - здоров.
       В анамнезе 2  беременности: выкидыш-1, в 1982г; медицинский аборт - 1 в 1980г         (срок -8 недель, без осложнений).

                                            Объективное исследование.

       Общий осмотр.
       Общее состояние больной удовлетворительное.
       Температура 36,6 С.
       Сознание ясное.
       Телосложение правильное, нормостеническое.
       Рост 164 см, вес 69 кг.
       Кожные покровы обычной окраски и влажности.
       Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Оволосение по женскому типу.
       Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферических отёков нет.
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные
лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями.
       Все группы мышц развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц удовлетворительный.
       Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения не ограничены.
       Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов
нет.
       Половая  система.
       Нормостенического телосложения.  Оволосение по женскому типу. Осмотр и пальпация молочных желез: молочные железы симметричны,
безболезненны при пальпации, однородной консистенции. Соски без патологических изменений. Выделения из сосков отсутствуют. На левой молочной
железе, постоперационный рубец.

       Сердечно-сосудистая система.
       Пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы сохранена.
       Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Частота 70  в минуту. Дефицита пульса нет.
       Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.
       Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от
среднеключичной линии, ограниченный, шириной 1,5 см.
       Диастолическое, систолическое дрожание, симптом « кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

       Система органов дыхания.
       Дыхание свободное.
       Грудная клетка нормостеническая, симметричная, безболезненная при пальпации.
       Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 15 в минуту.
       При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой.        Частота дыхания 18 в мин.
       Дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации нет.

       Система органов желудочно-кишечного тракта.
       Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, не обложен. Слизистая языка
влажная. Десны розовые, без патологических изменений.
       Исследование живота:
       Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, участвует в дыхании. Видимой перистальтики нет.
       Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, на2-3 см ниже пупка пальпируется увеличенная, бугристая, матка.

       В надлобковой области  пальпируется матка, в виде правильного, массивного образования.
       Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
       Глубокая скользящая пальпации по Образцову-Стражеско (затруднена)
       Поджелудочная железа не пальпируется.
       Край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный, эластичный.

       Система органов мочевыделения.
       Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
       В последнее время отмечает учащение мочеиспускания.

       Эндокринная система.
       Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, эластичной консистенции, подвижна.

       Нервная система и органы чувств.
       Признаков нарушения функции черепно-мозговых нервов (нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса) нет. Глазные симптомы отсутствуют.
       Тремор не наблюдается.  Менингеальные симптомы отсутствуют.

       Гинекологический статус

       Наружные половые органы развиты правильно, без патологических изменений.  Оволосение по женскому типу. Область уретры, парауретральных
желёз и ануса не изменена.
       В зеркалах:
       Шейка цилиндрической формы, без видимой патологии. Наружный зев щелевидный. Стенки влагалища не изменены, складчатость сохранена.
Выделения слизистые, в умеренном количестве.
       Бимануальное исследование:
       Матка увеличена соответственно 20 неделям беременности, отклонена кзади, плотная, мало подвижная, расположена по центру, безболезненная.  Своды
глубокие. Придатки не определяются.

                                            Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

       Общий анализ крови от 24.11.2004:
эритроциты 4,0• 1012/л
Hb 147 г/л
tr- 220
цветной показатель 0,9
лейкоциты 6 • 109/л
эозинофилы 2%
палочкоядерные нейтрофилы 1%
сегментоядерные нейтрофилы 49%
лимфоциты 33%
моноциты 13%
СОЭ 10 мм/ч
       Вывод:  в анализе крови без патологических изменений.

       Клиническая коагулограмма от 23.11.2004:
Фибриноген - 2,8 г/л;
АЧТВ - 22,4“;
ПТИ - 110%.

       Общий анализ мочи от20.04.2004 г.
Относительная плотность 1010
Цвет мочи соломенно-желтый, прозрачный.
белок 0
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эпителий плоский - ед.
       Вывод: в общем анализе мочи без патологических изменений.

      Биохимический анализ крови от24.11.04.
О.белок 68,1 г/л
Билирубин общий 5,9 ммоль/л
АлАТ 23,0 Е/л
АсАТ 17,8 Е/л
Креатинин 65,8 мкмоль/л
Глюкоза натощак 4,86 ммоль/л
ПТИ 100%
АЧТБ 28,3’’
       Вывод: без отклонений от нормы.

       Исследование крови на антигены и антитела от 15.11.04.
       Анализ крови на:  Ат к HCV не выявлены. Аг HBcor не выявлены. Анализ крови на ВИЧ(19.11.04), Rw (-).

       Мазок из уретры и цервикального канала от 16.11.04.
       Цервикальный канал-
Лейкоциты- еденичные в п.зр.
Флора -
Бациллярная- обильная
Гонококк- не обнаружены.
Трихомонада - не обнаружены.
       Уретра -
Лейкоциты - единичные  в п. зр.
Флора -
Бациллярная- обильная
Гонококк- не обнаружены.
Трихомонада - не обнаружены.

       Определение группы крови и резус-фактора (21.04.04).
       Группа крови В (III), резус- положительный.

       УЗИ
Тело матки:                                                             Шейка матки:
Длина- 187 мм. (н.40-60)                                      длина- 42 мм. (н. 20-30)
Толщина передней стенки- 96 мм. (н.30-45)      толщина- 37 мм. (н. 15-20)
Ширина- 171 мм. (н.40-60)                                   ширина- 37 мм. (н.20-30)

Правый яичник:                                                   Левый яичник:
Интимно прилежит к матке.                             Неопределяется.
Длина- 36мм. (н.20-35)
Толщина- 24мм. (н. 15-25)
М- ЭХО  7 см.
Толщина эндоцервикса  2мм.
Полость матки деформирована, матка смешена кзади узлом размером 12мм. повышенной эхогенности. Цервикальный канал нерасширен.
       Заключение: узловатая миома матки, 20 недель. Эндометриоидная киста.

                                            Дифференциальный диагноз

       При миоме матки, в нашем случае необходимо провести дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как: рак эндометрия, аденомиоз, и
саркома тела матки.
       Жалобы: характерные при миоме матки боли  в нижней части живота, различные по интенсивности, метроррагия или меноррагия, нарушение функций
соседних органов.   Могут отсутствовать (как в нашем случае).
       Отличия: при раке эндометрия будет гиперполименорея, слабость, до этого кровомазание, схваткообразные боли, при аденомиозе будут жалобы на
гиперполименорею, дисменорею. При саркоме матки- ациклические кровотечения, анемия, не связанная с кровопотерей, повышение  СОЭ.

       Анамнез: для миомы характерен медленный рост и наростание симптоматики, в нашем случае, за последний год отмечен быстрый рост и большие
размеры матки.
       Отличия: при раке эндометрия будет истощение, зуд, снижение аппетита, прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных
метастазов. При аденомиозе роды, аборты, длительный менструальный поток. При саркоме матки- интоксикация, кахексия, гематогенные метастазы,
возможно безсимптомное течение.
Обьективно: для миомы характерно, при отсутствии осложнений - общее состояние удовлетворительное. Другие органы и системы не страдают (за
исключением смежных органов).
       Отличия: при раке эндометрия состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие,  эластичность снижена. Снижение массы тела. Появление
симптомов поражения не только соседних органов, но и  отдаленных органов и систем, а также проявление раковой интоксикации. При аденомиозе
состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, эластичные, масса тела в норме.
       При саркоме матки- состояние  тяжелое или средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие,  эластичность снижена. Снижение массы тела, кахексия.
Появление симптомов поражения не только соседних органов, но и  отдаленные гематогенные метастазы. Часто бессимптомное течение
       Гинекологический статус: для миомы характерно медленное прогрессирующее увеличение размеров. Матка при бимануальном исследовании имеет
неровную, узловатую поверхность.
       Отличия: при раке эндометрия матка нормальных размеров или увеличена. При аденомиозе увеличение матки в динамике цикла, но узла нет.   При
саркоме матки- характерно- быстрое прогрессирующее увеличение размеров. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную поверхность.

       УЗИ: для миомы характерно - строение миометрия изменено за счет появления гипоэхогенных единичных очагов, с четкими контурами, округлой
формы.
       Отличия: при раке эндометрия- строение миометрия изменено за счет появления гипоэхогенных единичных очагов, с нечеткими контурами. При
аденомиозе-  диффузные включения с нечеткими контурами. В динамике увеличение переднее-заднего размера матки в динамике цикла.
       При саркоме матки- строение миометрия изменено за счет появления гипоэхогенных  очагов, с нечеткими контурами, округлой формы.

       Гистология: при миоме характерен тканевой атипизм.
       Отличия: при раке эндометрия- атипичные клетки с наличием множественных очагов пролиферации и большим количеством клеток в фазе митоза, 
элементы лейомиомы матки (тканевой+клеточный атипизм).
       При аденомиозе- эндотметрий без изменений. При саркоме матки- элементы лейомио - эндометриальные  клетки.

       Вывод: проанализировав клиническую картину, и сравнив данные объективного исследования, по  заболеваниям от которых необходимо было
дифференцировать данный случай, получены данные за интрамуральную миому матки.

                                            Диагноз и его обоснование.

       Клинический диагноз: Интрамуральная миома матки, большых размеров.
       Поставлен на основании:
1. Жалоб:
- учащение мочеиспускания (до 3 - 4 раз), не сопровождаемые какими-либо неприятными ощущениями;
- тянущие, неинтенсивные ощущенния внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие (анамнестически).
2. Анамнеза:
- диагностированная в 2001 году миома, с увеличением матки до размеров, соответствующих   7 недельному сроку беременности.
- постепенный рост миомы.
- выявление увеличения размеров матки с соответствующих 6 - 7 недельному сроку беременности до 13 недельного, за 2 года, и появления новых узлов (по
УЗИ). За последний год, матка увеличилась до20 недель.
- 1 артифициальныхй аборт и 1 выкидыш.
3. Данных бимануального исследования:
- матка увеличена до размеров, соответствующих 20 недельному сроку беременности; узловатая; плотная, подвижная, безболезненная; расположена по
центру.
- придатки с обеих сторон не пальпируются, своды глубокие.
4. Данных гистологического анализа:
При ЛДВ  секреторный эндотелий, а при исследовании макропрепарата элементы лейомиомы матки.
5. Данных ультразвукового исследования:

Тело матки:                                                             Шейка матки:
Длина- 187 мм. (н.40-60)                                      длина- 42 мм. (н. 20-30)
Толщина передней стенки- 96 мм. (н.30-45)      толщина- 37 мм. (н. 15-20)
Ширина- 171 мм. (н.40-60)                                   ширина- 37 мм. (н.20-30)

Правый яичник:                                                   Левый яичник:
Интимно прилежит к матке.                                  Неопределяется.
Длина- 36мм. (н.20-35)
Толщина- 24мм. (н. 15-25)
М- ЭХО  7 см.

       Размеры тела матки увеличены, толщина 96 мм, ширина 171 мм (норма 40 - 60). Форма неправильная. Строение миометрия изменено за счет появления
гипоэхогенных очагов, с четкими контурами, округлой формы, толщина 22 мм.
Полость матки деформирована.

6. Проведенной дифференциальной диагностики.

                                            Этиология и патогенез.

       Миома матки - это доброкачественная гормонально зависимая опухоль, сопровождающаяся дисгормональными нарушениями в системе гипоталамус-
гипофиз-кора надпочечников-яичники.
       Этиология миомы матки точно не выявлена. Выделены факторы риска, наличие которых способствует возникновению данной патологии:
-возраст (старше 30 лет);
-гормональные нарушения;
-перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит);
-эндокринная патология ( заболевания щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет);
-оперативные вмешательства на органах малого таза (медицинский аборт, ЛДВ);
-соматическая патология (гипертоническая болезнь, анемия, патология печени).

       Существует 2 гипотезы относительно генеза миомы - вероятно соматическая мутация нормального миометрия в миому, или из миоцитов сосудистой
стенки под влиянием:
-гормонального дисбаланса эстрогены/прогестерон (относительная гиперэстрогения);
-нарушения рецепторного аппарата матки (в миоматозном узле количество эстрогеновых рецепторов повышено в 2 раза, а прогестероновых в 3 раза).
-выраженных изменений гемодинамики малого таз (изменения кровоснабжения матки в сторону его ухудшения);
-снижения активности и резервных возможностей симпато-адреналовой системы;
-изменения иммунологической реактивности организма под влиянием различных инфекционных процессов.
       Т.е. происходят изменения как на системном уровне (система гипоталамус - гипофиз- надпочечники - яичники), так и на местном уровне ( изменение
гемодинамики малого таза).
       У данной больной развитие миомы могло быть спровоцировано наличием следующих факторов риска:
-возраст старше 30 лет;
- медицинский аборт в анамнезе.
- эндокринная патология (ожирение 1 ст., диффузный нетоксический зоб 1ст., жировой гепатоз).
- перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, хр. сальпингит с образованием гидросальпинкса)
-соматическая патология (гипертоническая болезнь 1-2ст.)                                                                                                                                                                                                                                      

                                            Принципы лечения.

       Общие принципы лечения.
1. Больные  миомой   матки   должны нахо¬диться под диспансерным наблюдением гинеко¬лога.
2. Выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, профилак¬тика и лечение железодефицитной анемии,
нор¬мализация нарушенных гормональных соотно¬шений.
3. В процессе наблюдения уточняются форма и темп роста опухоли и выделяются контингенты больных, подлежащих оперативному и консервативному
лечению.

       Оперативная тактика:
       Основными показаниями для плановой операции служат:
- большие размеры опухоли (свыше 14 нед. беременности);
- подслизистое расположение миомы, сопровождающееся длитель¬ными и обильными менструациями, анемией;
- быстрый рост опухоли;
- подбрюшинная миома на тонком основании (на «ножке»); эти опухоли сопряжены с высоким риском перекрута основания узла и с последующим
развитием его некроза;
- некроз миоматозного узла;
- нарушение функции соседних органов;
- шеечная миома матки, локализованная во влагалище;
- сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых ор¬ганов, требующими хирургического вмешательства;
- бесплодие (в тех наблюдениях, когда убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки).
       Хирургическое лечение подразделяется на радикальное, полуради¬кальное и консервативное. По характеру доступа к органам малого таза операции
разделяются на брюшно-стеночные и влага¬лищные. Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной, сопутствующих гинекологических
заболеваний (состояние эндометрия, шейки матки, яичников, маточных труб), репродуктивной функции.
       К радикальным операциям относятся:
- экстирпация матки;
- надвлагалищная ампутация матки.
       К полурадикальным операциям, после которых сохраняется менстру¬альная, но отсутствует репродуктивная функция женщины, могут быть отнесены:
- дефундация матки;
- высокая ампутация матки.
Консервативным:
- энуклеация узлов (консервативная миомэктомия);
- удаление субмукозных узлов.
       Картина острого живота, профузное маточное кровотечение, перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли, «рождение» подслизистого узла являются
показаниями для экстренного  оперативного  вмешательства. Объем операции (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки с придатками)
зави¬сит от состояния шейки матки, эндометрия и яичников. У женщин в возрасте до 40 лет при подбрюшинном и межмышечном расположе¬нии узла
(узлов) допустимы реконструктивно-пластические операции - вылущивание узлов.
       Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктив¬ной функции, производится консервативная миомэктомия (энуклеация
миоматозных узлов). Консервативная миомэктомия при субсерозном рас¬положении опухоли выполняется как при чревосечении, так и при лапароскопии.
При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистерорезектоскопии.

       Консервативная тактика:
       Консервативное лечение включает рацио¬нальный  гигиенический  режим, диету с большим  количе¬ством  свежих  овощей  и  фруктов, препараты,
содержащие  железо.  С целью торможения  роста  опухоли  применяют  гестагены  норстероидного  ряда  (норколут)  в циклическом  режи¬ме: по 5 мг в
день  с 16-го по 25-й день мен¬струального  цикла  в  течение  3 - 6 мес. ежегод¬но; периодически электрофорез йодида калия на надлобковую область. При
сочетании  миомы   матки  с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и (или) гиперплазией эндометрия гормо¬нальные препараты назначают на 6
- 9 мес. с полугодовыми перерывами, иногда (женщинам старше 40 лет) дополнительно рекомендуют малые дозы андрогенов (напр., тестостерон).
Аналогичное лечение осуществляют и после реконструктивно-пластических операций. Диспансерное наблюдение должно продолжаться и после
оперативного лечения.
       Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов Гн-РГ (золадекс) назначают больным миомой матки в качестве предоперационной подготовки с целью:
- уменьшения объема опухоли и создания благоприятных условий для хирургического вмешательства;
- снижения предполагаемой интраоперационной кровопотери.
       В данном случае выбран оперативный метод лечения  так как:
- большие размеры опухоли (свыше 14 нед. беременности);
- быстрый рост опухоли;
- нарушение функции соседних органов;
- возможна малигнезация опухоли;

       Лечение в данном случае.

       Предоперационный эпикриз.
1. ххх-ххх-ххх. 44 года.
2. Диагноз: Миома матки больших размеров, хронический аднексит, гемосальпинкс, киста левого яичника.
Сопутствующий: гипертоническая болезнь I ст. ДНЗ 1ст.
3. Показана плановая операция: Нижнесрединная лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки и левого яичника.
4. Возможные варианты хирургической тактики: экстирпация матки с придатками.
5. Противопоказания к операции: отсутствуют.
6. Больная в предоперационной подготовке нуждается.
7. Объем предоперационной подготовки: бинтование ног.
8. Группа крови В (III), Rh(-).
9. Риск операции по оценке тяжести состояния больной по:
основному заболеванию - Кл. 2 - средний, компенсация;
сопутствующей патологии - Кл. 2 - средний.
10. Больная поставлена в известность о плане операции и риске вмешательства
11. Больная согласна на: операцию, обезболивание, переливание компонентов крови.

       Протокол операции
       Диагноз: миома матки больших размеров, хронический аднексит, гемосальпинкс, киста левого яичника.

       Операция: нижнесрединная лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с придатками.
Врачи:
Анестезиолог:
Операционная сестра:
Начало операции 25.11.04   9 45 - 12 05
       В асептических условиях под наркозом выполнена нижнесрединная лапаротомия от лона до пупка. При ревизии: матка увеличена до 18 недель
беременности за счет множественных узлов. Левые придатки - маточная труба 15 х 5 цианотична, с жидкостью (гематосальпинкс) спаяна слевым яичником.
Левый яичник в спайках с кистой 4-5см. Правые придатки запаяны в задний Дуглас, спаяны с сигмовидной кишкой, с задним листком серповидной связки.
       При ревизии органов брюшной полости - печень, почки, большой сальник, толстая кишка - без видимых изменений. Решено выполнить с учетом
возраста, наличия миомы матки,  кисты левого яичника,   правые придатки запаяны в задний Дуглас, спаяны с сигмовидной кишкой, с задним листком
серповидной связки, надвлагалищную ампутацию матки с придатками.
       Круглые связки с обеих сторон, воронко-тазовая связка справа, собственная связка яичника слева пересечены в зажимах, затем прошиты. Передний
листок широкой связки пересечен по пузырно-маточной складке, низведен книзу. Задний листок широкой маточной связки пересечен, низведен книзу.
Маточные сосуды пересечены в зажимах и прошиты капроном. Матка в зажимах пересечена на уровне внутреннего зева. Культя шейки матки обработана
и ушита. Перитонизация непрерывным швом. Брюшная полость осушена и, после подсчета салфеток и инструментов (счет совпал), ушита послойно
наглухо.
       Асептическая наклейка.
       Моча по катетеру - 50 мл, светлая.
       Общая кровопотеря - 300 мл.
       Макропрепарат: ампутированная матка с  придатками.

25.11.04.
9 00    Cefasolini 2ml в/в.
               Heparini 5000 ED - подкожно.
9 40       Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,7 + Sol. Sibazoni 0,5% - 2,0 + Sol. Promedoli 2% - 1,0 - в/м.

В операционной: Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 1000,0 + Cephazolini-natrii 2,0 pro inject - в/в, капельно.

       В палате ИТАР.

12 10 - 14 30 Sol. Glucosi 5% - 1500,0 - в/в, капельно.

13 30 Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м.
         Sol. Dimedroli 1% - 2,0 в/м.

15 30 Cerucali 2,0. в/м.

16 30 Cerucali 2,0. в/м.

       Состояние соответствует раннему послеоперационному периоду, жалоб нет. Кожа бледная. Язык влажный. Ад 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. В легких хрипов нет. Живот не вздут, пальпация в области послеоперационной раны болезненная.

23 00 Sol. Tramali 5% - 2,0 в/м.
         Sol. Dimedroli 1% - 2,0 в/м.

26.11.04. 1 сутки после операции.

7 00 Sol. Analgini 50% - 2,0  + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м.

9 00 Sol. Glucosi 5% - 500,0 + Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 500,0 + Sol. «Disolum» - 500,0 в/в, капельно.

21 00 Sol. Analgini 50% - 2,0  + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м.

27.11.04. 2 сутки после операции.

10 00  Heparini 5000 ED - подкожно.
         Sol. Analgini 50% - 2,0  + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м.

22 00  Heparini 5000 ED - подкожно.
         Sol. Analgini 50% - 2,0  + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м.

28.11.04. 3 сутки после операции.

10 00  Heparini 5000 ED - подкожно.
        
22 00  Heparini 5000 ED - подкожно.
         Sol. Analgini 50% - 2,0  + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м.

                                            Прогноз.

       1. Для жизни - благоприятный.
       2.Для трудовой деятельности - благоприятный - полное восстановление трудоспособности в течение  месяца после операции.
       3. Для репродуктивной и менструальной функции - неблагоприятный, но с учетом возраста не проводится.


                                            Дневник.

       30.11.04
5 день после операции.
t (у) - 36,4?
t (в) - 36,6?
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сон не нарушен. Кожные  покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. PS - 68/мин.
АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Язык   чистый, влажный. Живот  
мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Выделений из влагалища нет. Смена асептической наклейки - швы  
сухие, гиперемии   нет. Физиологические отправления - б/о. Режим - свободный.
Стол  15.
Tab. Ibuprofeni 0,2 х 3 р/день.

      1.12.04
6 день после операции.
t (у) -36,6?
t (в) -36,8?
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сон не нарушен. Кожные  покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. PS - 74/мин.
АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Язык   чистый, влажный. Живот  
мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Выделений из влагалища нет. Асептическая наклейка сухая.
Физиологические отправления - б/о.Режим - свободный.
Стол  15.
Tab. Ibuprofeni 0,2 х 3 р/день.

       2.12.04
7 день после операции.
t (у) -36,6?
t (в) -36,7?Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сон не нарушен. Кожные  покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. PS -
74/мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Язык   чистый, влажный. Живот  
мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Выделений из влагалища нет. Смена асептической наклейки.
Физиологические отправления - б/о.Режим - свободный.
Стол  15.
Tab. Ibuprofeni 0,2 х 3 р/день.

                                            Эпикриз.

       ххх-ххх-ххх находилась с 23.11.04 по 07.12.04 в гинекологии №1 родильного дома им. Гуткина К. А. с диагнозом: интрамуральная миома матки, больших
размеров. Нижнесрединная лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с  придатками от 25.11.2004. Гидросальпинкс, эндометральная киста правого
яичника.
       Сопутствующие заболевания -  ВСД по гипертоническому типу, ожирение 1 ст., диффузный нетоксический зоб 1ст., жировой гепатоз.
       Поступила в отделение с плановом порядке, для оперативного лечения.
        Анамнестически:  диагностированная в 2001 году миома, с увеличением матки до размеров, соответствующих   7 недельному сроку беременности,
постепенный рост миомы.  Выявление увеличения размеров матки с соответствующих 6 - 7 недельному сроку беременности до 13 недельного, за 2 года, и
появления новых узлов (по УЗИ). За последний год, матка увеличилась до20 недель.
Интрамуральная миома матки
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!