Яндекс.Метрика
                                            Паспортная часть

       Фамилия: ххх
       Имя: ххх
       Отчество:  ххх
       Возраст: 42 года
       Семейное положение:  Замужем
       Профессия: Сторож
       Образование:  Среднетехническое
       Дата поступления: 31.08.2005.
       Диагноз направившего учреждения: Киста левого яичника
       Клинический диагноз: Киста левого яичника
       Сопутствующие  заболевания: Остеохондроз. Хронический геморрой.

                                            Жалобы больной

       Жалобы при поступлении в клинику на постоянные ноющие боли в области левой паховой складки, иррадиирущие в спину слева. Нарушение
менструальной функции (не регулярные менструации). Слабость. 
       Жалобы на день курации не предъявляла.

                                            Анамнез заболевания.

       Впервые диагноз «киста левого яичника» был установлен в апреле 2005 года, при профосмотре. По поводу кисты наблюдалась в ЖК. Жалобы на
сильные резкие  боли в низу живота, самостоятельно принимала спазмолитики, на фоне приёма которых сильные боли прошли, сохранялись
тянущие боли в низу живота. Госпитализирована по направлению гинеколога. С 7.07 по 9.07 - диагностическое выскабливание полости матки и
пункция позадиматочного пространства. Гистологический ответ: фрагменты эпителия поздней стадии фазы пролиферации. Кусочки эндотелия с
фиброзной деформацией желез. Планировалось плановое оперативное лечение. 31.08.05 больная поступила в гинекологический стационар.1.09.05
произведена операция: Цистовариоэктомия слева. Тубэктомия справа.

                                            Анамнез жизни.

       Больная родилась в Петрозаводске  в  1963  году. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было трое детей.
В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. В своем развитии от сверстников не отставала.В школе училась
хорошо. После школы, окончила   училище. В последующем периоде жизни  болела простудными заболеваниями.Остеохондроз с 1996 года.
Хронический геморрой поставлен в 2000 году.. Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.
Аллергический анамнез спокойный(со слов больной).Туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.
       Гинекологический анамнез:
Месячные с пятнадцати лет через 21 день по 5 дней обильные, регулярные, безболезненные Половой жизнью живет с 19 лет. В анамнезе  5
беременностей, из них-2 родов (без осложнений) ,3 абортов, выкидышей не было. Гинекологические заболевания: Апоплексия правого яичника в
2004 году. Резекция яичника. Стерилизация. Наследственность по гинекологическим заболеваниям не отягощена. Предохраняется рутинными
методами контрацепции.

                                            Status praesens

       Состояние удовлетворительное,сознание ясное,  положение активное.
       Температура тела нормальная.
       Телосложение правильное.  Рост 159 см,  вес 58 кг, нормостенический тип конституции. Нормального питания. Аппетит хороший.
       Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые,  белого цвета. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым
налётом.
       Кожные покровы  обычной  окраски,  умеренно влажные,  эластичные. Отёков и стрий  нет.
       Оволосение  по женскому типу.Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
       Молочные железы мягкие, симметричные, развиты достаточно, при пальпации  б/б, выделений из сосков нет.
       Подкожножировая клетчатка  не выражена.
       Миндалины не увеличены, розовые, влажные.
       Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены,
безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
       Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии  отдельных 
групп  мышц нет.
       Деформации костей и суставов не наблюдается.  Суставы  подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
       Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.

       СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
       Пульс - 80 уд. мин., одинаковый на обеих руках. Характер пульса - напряженный (твердый), равномерный, правильный.        Артериальное
давление по методу Короткова  - 130/80 мм. рт. ст. на обеих руках. При выслушивании больших артериальных сосудов без надавливания и с
надавливанием стетофанендоскопом патологических шумов не выявляется.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
       Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии умеренной силы и
резистентности.
       Границы сосудистого пучка: правая - 2-ое межреберье по правому краю грудины, левая - на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.
       Ширина сосудистого пучка 6 см.
       При аускультации тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Ритм правильный.

       ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
       Нормостеническая грудная клетка, без деформаций. Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне,
подключичные ямки выражены с обеих сторон. Брюшной тип дыхания, ритмичный, с одинаковой глубиной и продолжительностью фаз вдоха и
выдоха.
       Частота дыхания 18 в минуту.
       Межреберные промежутки выражены нормально, безболезненные.
       Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково во все отделы легких, не усилено. Над легкими перкуторно ясный легочный звук.
       Границы легких:
       Высота стояния верхушек: спереди - 3 см выше ключицы
                                               сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка
       Ширина полей Кренига - 7 см.
       Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии  - 6 см  с обеих сторон.

       При аускультации: везикулярное дыхание, проводится во все отделы грудной клетки. Бронхофония выслушивается одинаково в симметричных
точках.
       Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
   
       ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
       Слизистые рта и мягкого нёба розовые,  чистые, влажные. Зубы здоровые, белого  цвета. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым
налётом.
       Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок не выпуклый, вены не расширены.
       При  поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в  области п/операционного шва.
       При проведении глубокой пальпации  в левой подвздошной области  определяется сигмовидная кишка  плотноэластической консистенции; 
безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая.
       В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка 
обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна  желудка пальпируется ввиде валика с ровной
поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка.
       По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.
       Нижний край  печени  не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
       Селезёнка не   пальпируется.  Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

       МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМA.
       Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по реберной дуге отрицательный с
обеих сторон. Акт мочеиспускания не нарушен.

       Геникологический осмотр(до операции):

       ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
       Наружные половые органы без патологических высыпаний, развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область уретры,  желез и ануса
не изменены.
       ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
       Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей. Шейка цилиндрической формы, наружный зев
закрыт. Выделения слизистые, умеренные.
       БИМАНУАЛЬНО:
       Матка  обычных размеров, безболезненна, нормальной подвижности. Движение за шейку безболезненно. Расположена по центру. Придатки
справа не определяются, слева и кзади от матки образование мягко - эластичной консистенции,размеров 6-7 см. Своды глубокие.

                                            Предварительный диагноз и его обоснование.

       На основании жалоб больной на нерегулярные менструации, анамнеза заболевания (считает себя больной с апреля 2005 года, когда
менструации стали нерегулярными, во время которых ощущала слабость, головокружение, перемены настроения,также стали беспокоить
постоянные ноющие боли в области левой паховой складки. Боль временно купировалась таблеткой Nice. Было рекомендовано оперативное
лечение), анамнеза жизни (3 аборта,Апоплексия правого яичника в 2004 году. Резекция яичника. Стерилизация), результатов гинекологического
исследования (Придатки справа не определяются, слева и кзади от матки образование мягко - эластичной консистенции,размеров 6-7 см) можно
поставить предварительный диагноз: киста левого яичника.

                                            ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

       1. Клинический анализ крови.( 31.08.2005)
Hb - 150 г/л
Эритроциты - 5,9 * 10^12 г/л
Цветной показатель - 0.76
Тромбоциты 180 *10^9г/л
Лейкоциты - 5,7 * 10^9 г/л
Палочк/я - 2%
Сегм/я     60%
Эозинофилы - 2%
Лимфоциты - 32%
Моноциты - 4%
СОЭ - 3 мм/час

       2. Общий анализ мочи. 31.08.2005   

       3.Биохимический анализ крови 31.08.2005:
Общий белок 74,7 г/л
Фибриноген  2,7  г/л
Глюкоза 5,1 ммоль/л
АлАТ 0,29 ммоль/л
АсАТ 0,21 ммоль/л
Билирубин общий 7,2 мкмоль/л
Мочевина 4,3 ммоль/л
Холестерин общ. 4,5
ПТИ 90%
       4. Кровь на RW:.( 31.08.2005) микрореакция отриц.
       5. Кровь на ВИЧ: (31.08.2005) АТ к ВИЧ нет.
       6. Группа крови и резус - фактор: (31.08.2005) AВ (ll)  Rh+

      7. ЭКГ 31.08.2005: Синусовый ритм.

       8.УЗИ (31.08.2005)
       Тело матки однородной ЭХОструктуры, 56*44*51 см, в ретропозиции, полость не расширена.
       Шейка матки: однородной ЭХОструктуры, -длина  26,8 мм ( норма 20-30мм)
-ширина 25,6 мм (норма 20-30мм) форма обычная.
       Правый яичник не орпеделяется.
       В области левых придатков визуализируется ЭХОнегативное образование с гладкой поверхностью 6х7 см. Содержимое ЭХОоднородное,
перегородки тонкие, ровные.
       Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена. Патологические образования в полости малого таза не выявлены.
       ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Представленные выше результаты эхографических исследований  укладываются в картину: киста левого яичника

                                            Дифференциальный  диагноз и его обоснование.

       Дифференциальный диагноз серозной цистаденомы необходимо проводить с паровариальной кистой, субсерозной миомой,
гистеросальпингсом, др. доброкачественными  (псевдомуцинозными, гормонпродуцирующими: феминизирующими и вирилизирующими,
соединительнотканными, герминогенными) и злокачественными ( первичными и вторичными, в т.ч. с опухолью Крукенберга) новообразованиями
яичников.

       Для паровариальной кисты  свойственно расположение в листках мезосальпинкса. Стенка состоит из соединительной ткани, внутренняя
поверхность кисты гладкая, выстлана однослойным циллиндрическим или плоским эпителием. Чаще однокамерные с очень тонкой стенкой.
Содержимое прозрачное, светлое, бедное белком, не содержит муцина. Яичник, как правило в процесс не вовлекается (находится сбоку и снизу от
кисты). Маточная труба распластана по поверхности кисты. Клинически,  при малых размерах, характерно бессимптомное течение, при
значительных увеличениях кисты появляются симтомы сдавления соседних органов ( дизурические расстройства),  бимануально: кистозное
образование, ограниченно подвижное.
       Субсерозная миома: Расположение под брюшиной на поверхности матки. Болевой синдром. Метроррагии. Симптомы сдавления соседних
органов. Рост опухоли.
       Гидросальпинкс: боли внизу живота, усиление болей при  смещении шейки матки, симптомы сдавления соседних органов, пальпаторно-
определяетсяопухолевидное образование, болезненное с нечеткими контурами.
Для псевдомуцинозной кистомы характерно:
       Овоидная или шаровидная форма, чаще с неровной дольчатой (за счет отдельных выбухающих камер) наружной поверхностью. Капсула
опухоли гладкая, блестящяя, серебристо - белого цвета или голубоватого цвета. Окраска  опухоли будет зависеть от толщины стенок и содержимого:
от зеленовато-желтой до коричневой (примесь крови, холестерина и др.). В большинстве случаев опухоль достигает значительных размеров.
       Гладкостенные муцинозные кистомы чаще поражают один яичник, имеют хорошо выраженную ножку.Редко располагаются между связками,
сращения с соседними органами необширные. Асцит и перекрут ножки при данной форме встречаются редко.
       Папиллярные муцинозные опухоли имеют хорошо выраженную ножку, им часто сопутствует асцит, выраженная склонность к пролиферации.
       Гормонпродуцирующие опухоли яичников:
       Происходят из гормонально-активных структур «женской» и «мужской» части гонад,  секретирующих соответственно эстрогены и андрогены.
Клинически в период менопаузы проявляются исчезновением явлений возрастной атрофии наружных и внутренних гениталий, маточными
кровотечениями, повышенным содержанием в крови эстрогенных гормонов.
       К феминизирующим опухолям относят:
А) гранулезоклеточные, которые развиваются из клеток гранулезы атрезирующихся фолликулов. Часто возникают в постменопаузе.
Гистологически различают: микро-, макрофолликулярные, трабекулярные и саркоматозные (злокачественные) типы гранулезоклеточных опухолей.
Б)  текаклеточные оухоли из тека клеток яичника, обнаруживаются в возрасте постменопаузы. Имеют небольшие размеры, солидного строения,
плотные на разрезе ярко- желтого цвета.
       Среди вирилизирующих опухолей в постменопаузальном периоде может встречаться липоидоклеточная опухоль, состоящая из
липоидсодержащих клеток, которые принадлежат к клеточным типам коры надпочечников, и клеток, напоминающих клетки Лейдига. Клинически
при этих опухолях сначала происходит дефеминизация (аменорея, атрофия молочных желез, понижение либидо), а затем - маскулинизация ( рост
усов и бороды, облысение, снижение тембра голоса).
       Соединительнотканные опухоли
       Для фибромы яичника клинически будет соответствовать триада Мейгса:
-опухоль яичников
-асцит
-гидроторакс.
       Относится к опухолям стромы полового тяжа, округлой или овоидной формы, часто повторяет форму яичника. Консистенция плотная.
Встречается в пожилом возраста, растет медленно.
       Тератоидные опухоли:
       Чаще встречается зрелая тератома (дермоид), имеющая эктодермальное происхождение, высокодифференцированная.        Опухоль может быть
различного размера, имеет плотную гладкую капсулу, содержимое в виде жира, волос, зубов и т.д.
       Для злокачественных новообразований характерна плотная, неоднородная консистенция, двусторонее поражение, быстрый рост, прорастание в
соселние органы, smp «шпоры или клюва» в дугласовом пространстве  в результате имплантации опухолевых клеток в брюшину.
       Цистаденокарцинома (вторичный рак яичников) 
       Наиболее часто встречающаяся из злокачественных новообразований. Виды:
-эндометриоидная цистаденокарцинома ( у молодых женщин с первичным бесплодием).
-герминогенные опухоли: эмбриональная карцинома, хорионкарцинома, незрелая тератома и дисгерминома (опухоли из недифференцированных
половых клеток - гоноцитов).
       Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга):
       Первичный очаг как правило располагается  в ЖКТ, поджелудочной железе, млчной железе, матке. Метастазирование возможно лимфогенным,
гематогенным или имплантационным путем. Опухоль округлой формы, плотной консистенции, при микроскопии структура как в первичном
очаге.

                                            Обоснование диагноза.

       Диагноз установлен на основании данных анамнеза: УЗИ (Заключение: киста левого яичника), бимануальное исследование (слева и кзади от
матки образование мягко - эластичной консистенции, 6-7 см в диаметре). Визуальная оценка макропрепарата, полученного в ходе оперативного
вмешательства: киста левого яичника, внутренняя поверхность гладкая, содержимое прозрачное.
       Гистологическое заключение: серозная цистаденома.

                                            Лечение.

       ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 1.09.2005

Премедикация: за 40 мин. до операции
Сибазон 0,5%-2 мл      в/м
Атропин 0,1%-0,5 мл   в/м
                                Промедол 2%-1,0 мл  в/м

       Протокол операции: 1.09.2005 
продолжительность операции  10:45-11:55
       Под эндотрахеальным наркозом, после соответствующей обработки рук хирургов и операционного поля, брюшная полость вскрыта разрезом
по Пфанненштилю с иссечением старого рубца.
       Обнаружено: к передней брюшной стенке на большом протяжении  припаян сальник, выделен острым путем. Тело матки нормальных
размеров. Левая маточная труба отсутствует. Левый яичник в виде кисты, 6х7 см с гладкой поверхностью, в плоскостных спайках с задней
поверхностью матки, брюшиной Дугласа и петлями сигмовидной кишки - выделен из спаек.        Правый яичник нормального размера в спайках с
утолщенной маточной трубой. Произведена цистовариоэктомия слева, тубэктомия справа. Брюшная полость осушена, осмотр - сальник без
вторичных изменений.
       Операционная рана зашита послойно: брюшина и мышцы сведены непрерывными, апоневроз узловатыми швами, пжк и кожа - лавсановыми
швами, проведёнными через края разреза.
       Продолжительность операции 1час 10 мин.
       Общая кровопотеря 200 мл
       Результаты патологоанатомического исследования (1.09.2005.):
       Характер материала -киста левого яичника, ткань яичника.
       Серозная цистаденома.

       Послеоперационный период:
       В 12:10 больная переведена в палату ИТАР, где необходимо проводить контроль восстановления дыхания, гемодинамики и  других витальных
функций.
       Проводилось:
1)Осмотр врача реаниматолога ежечасно.
2)Оценка неврологического статуса в динамике; мониторинг измерение АД, Ps; частоты и  глубины дыхания.
3)Инфузионная терапия:
Глюкоза5%-500,0 в/в
NaCl  0.9%-500,0 в/в
Итого: 1000,0
Тромадол 2,0 В/М  в 13.00
Анальгин 50%-2,0 в/м
Димедрол 1%- 2,0 в/м

                                            Дневник

       5.09.2005
       Состояние удовлетворительное.Жалоб нет. Кожные покровы чистые ,N окраски и t. PS=70 уд. в минуту, удовлетворительных свойств. АД 125/80
мм.рт.ст. Дыхание везикулярное , хрипов нет . Живот мягкий б/б. Анальгин 50%-2.0 3р/д
Димедрол 1%-2.0 3р/д
Фенозепам 0.001 н/н

      6.09.2005
       Состояние удовлетворительное.Жалоб нет.t=n.PS=71 уд. в минуту хорошего наполнения. АД=120/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий б/б..Физиологические отправления в норме. В плане после прекращения кровотечения УЗИ.
St. genitalis: наружные половые
органы развиты правильно.
Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая.
Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio - versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная.
Придатки слева не определяются.Анальгин 50%-2.0 3р/д
Димедрол 1%-2.0 3р/д
Фенозепам 0.001 н/н

      8.09.2005
       Состояние удовлетворительное.Жалоб нет . PS=76 уд. В минуту. АД=125/80 мм.рт.ст..Дыхание везикулярное. Живот мягкий, б/б.
Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

                                            Прогноз

       Прогноз для жизни, трудоспособности,  половой жизни благоприятный.

                                            Эпикриз.

       ххх-ххх-ххх 42 года находится в отделении Оперативной гинекологии с 31.08.2005
       Диагноз: Доброкачественное новообразование левого яичника ( серозная цистаденома).
       Поступила в плановом порядке на оперативное лечение по поводу кисты левого яичника.
1.09.2005 выполнена операция: разрез по Пфанненштилю. Произведена цистовариоэктомия слева, тубэктомия справа.        Операционный материал
отправлен на гистологическое исследование (Заключение: серозная цистаденома).
Послеоперационный период протекал без особенностей. В стационаре было выполнено:
      
       Клинический анализ крови.(31.08.2005)
Hb - 150 г/л
Эритроциты - 5,9 * 10^12 г/л
Цветной показатель - 0.76
Тромбоциты 180 *10^9г/л
Лейкоциты - 5,7 * 10^9 г/л
Палочк/я - 2%
Сегм/я     60%
Эозинофилы - 2%
Лимфоциты - 32%
Моноциты - 4%
СОЭ - 3 мм/час

       Общий анализ мочи.
Цвет   Солом-жёлт.
Удельный вес   1016
Белок   0
Сахар    отр
плоский,   значительное     количество.
     
       Биохимический анализ крови 31.08.2005:
Общий белок 74,7 г/л
Фибриноген  2,7  г/л
Глюкоза 5,1 ммоль/л
АлАТ 0,29 ммоль/л
АсАТ 0,21 ммоль/л
Билирубин общий 7,2 мкмоль/л
Мочевина 4,3 ммоль/л
Холестерин общ. 4,5
ПТИ 90%
       Кровь на RW:.( 31.08.2005) микрореакция отриц.
       Кровь на ВИЧ: (31.08.2005) АТ к ВИЧ нет.
       Группа крови и резус - фактор: (31.08.2005) AВ (ll)  Rh+

       ЭКГ 31.08.2005: Синусовый ритм.
       УЗИ (31.08.2005): Представленные выше результаты эхографических исследований  укладываются в картину: киста левого яичника

       Больная выписывается в удовлетворительном состоянии.

       РЕКОМЕНДОВАНО: Даны советы по гигиене. Явка к гинекологу через неделю. Наблюдение у терапевта по месту жительства для наблюдения и
коррекции сопутствующей патологии. Нетрудоспособность в течении  одного месяца.

                                            Список литературы.

       1  Неоперативная гинекология. В.П.Сметник Л.Г.Тумилович
       2  ГИНЕКОЛОГИЯ. Под ред. проф. Л.Н. Василевской
       3  Кукес В.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ М. Медицина   1991 г    
       4  Справочник ВИДАЛЬ 
       5  Руководство к практическим занятиям по гинекологии. Под ред. Проф.Ю.В. Цвелевой и проф.Е.Ф.Кира
Киста левого яичника
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!