• Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желёз, сердца, лёгких,
органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей, определение допустимой кровопотери (0,5% от массы тела при
физиологических родах и 0,3% при патологии). Пельвиметрия ♦ Размеры большого таза φ Distantia spinarum -
расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см) ❖ Distantia cristarum - расстояние между
наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей (28-29 см) ❖ Distantia trochanterica -расстояние между
большими вертелами бедренных костей (30-31 см) ❖ Conjugata externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) -
расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20-21 см) ♦ Размеры малого таза
φ Диагональная конъюгата - расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при
влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12,5-13 см и часто не определяется, т.к. крестцовый мыс
недостижим φ Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) - расстояние от выдающейся части внутренней
поверхности лобкового симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной
конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см) или из диагональной конъюгаты вычитают 2 см ♦ Крестцовый ромб (ромб
Михаэлиса). Границы: верхний угол - углубление между остистым отростком LV и началом среднего крестцового
гребня; боковые углы - задневерхние ости подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. В норме симметричен,
вертикальная диагональ (дистанция Тридондани) превышает по длине горизонтальную (дистанция Литцмана) на 1 см.
Исследование органов малого таза ♦ Влагалище и шейка матки φ Осмотр в зеркалах позволяет визуализировать
влагалище и шейку матки. Для беременности характерна цианотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом
Чедвика). При расширении цервикального канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего зева
φ При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, её величину, консистенцию, степень зрелости;
состояние наружного отверстия шейки матки, краёв зева и степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату.
Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают выраженность 4 признаков: консистенцию шейки
матки, её длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси
таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0-2 - незрелая шейка, 3-4 - недостаточно зрелая, 5-6 - зрелая) ♦
Выделения φ Норма - умеренное количество слизистых выделений φ Патология: пенистые жёлто-зелёные выделения
из влагалища - признак трихомонадной инфекции; белые творожистые выделения наблюдают при кандидозе ♦
Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и матки. Необходимо исследовать
конфигурацию и объём костей малого таза. До 12 нед беременности матка находится в полости малого таза, на ранних
сроках легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности, а также признаки
беременности Снегирёва, Пискачека и др.
Определение срока беременности. С 18 до 30 нед существует чёткая корреляция между размерами матки и сроком
беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние от лобкового симфиза до дна матки примерно соответствует
сроку беременности в неделях. В 24 нед дно матки находится на уровне пупка.
Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение
предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют 4 приёма
наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда) ♦ Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки,
пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки ♦ Второй
приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и
вид позиции плода ♦ Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше
лобкового симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца - на другой стороне нижнего
сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с от-
чётливыми контурами, а тазовый конец - в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования ♦ Чет-
вёртый приём - дополнение и продолжение третьего. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони
обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового симфиза и
определяет предлежащую часть и высоту её стояния.
Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12-14 нед, а акушерским стетоскопом - в 18-
20 нед беременности.
УЗИ в реальном масштабе времени ♦ С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при
уровне ХГТ 1500-2000 МЕ/мл или через 5-6 нед от даты начала последней менструации ♦ Сердечную деятельность
плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5000-6000 МЕ/мл или через 6-7
нед от начала последней менструации (с 4-5-й нед беременности).
Лабораторные тесты: ♦ Первичное обследование ♦ Hb и Ht ♦ Анализ мочи на содержание белка и глюкозы ♦
Определение группы крови и Rh-фактора ♦ Влагалищный мазок ♦ АТ к Rh-фактору и Аг системы группы крови АВ0 при
подозрении на АВ0-несовместимость плода и матери
♦ Определение титров АТ к вирусам краснухи и кори, а также титра НВ3-Аг ♦ Цитология шейки матки ♦
Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Гормональные пробы. Диагностика беременности
основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины. В моче определяют наличие ХГТ и ЛГ, в крови -
содержание β-субъединицы ХГТ.
Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и
т.д.) ♦ Посев мочи ♦ Посев соскоба из цервикального канала на гонококки и хламидии ♦ Одночасовой тест на
толерантность к глюкозе, особенно женщинам с СД в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в
случае предыдущих родов крупным плодом (более 4000 г)
♦ Анализ крови для выявления серповидно-клеточных эритроцитов ♦ Кожные пробы на туберкулёз.Сывороточные
маркеры патологии плода: АФП ♦ Повышение содержания АФП (в 2,5 раза и выше среднего со-
держания для данного срока беременности) может указывать на ряд аномалий: открытые дефекты нервной трубки
(например, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки
♦ Снижение уровня АФП (вдвое и ниже среднего содержания для данного срока беременности) бывает у 15-20%
женщин, беременных плодом с синдромом Дауна ♦ Учитывая низкую информативность и большое число
ложноположительных результатов, в настоящее время определение АФП вытесняется более современными тестами:
PAPP-A (ассоциированный с беременностью плазменный белок), ингибин, свободная бета-частица хорионического
гормона, некоторые другие тесты. В комплексе с ультразвуковым исследованием в I триместре эти тесты позволяют
выявить от 70 до 90% всех беременностей с хромосомной патологией плода.
• В III триместре беременности повторяют следующие исследования: Hb и Ht. Определение содержания АТ у
несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (на сроке 28-32 нед беременности) ♦ Профилактическое
назначение Rh0-(анти-D)-Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если
отец Rh-положителен ♦ Исследование влагалищного мазка.
Амбулаторные посещения
• Частота ♦ Неосложнённая беременность φ В первые 20 нед женщину необходимо осматривать каждые 4 нед, до 30
нед - каждые 2 нед, а затем каждую неделю вплоть до родов ♦ Беременность высокого риска φ Частота осмотров
женщин с соматическими или акушерскими осложнениями зависит от характера осложнений. Во многих случаях
необходимы консультации других специалистов.
• Наблюдение ♦ Беременная: φ АД с отметкой о любых изменениях -φ Масса тела с отметкой о любых изменениях φ
Ухудшение состояния: головная боль, нарушение зрения, боли в животе, тошнота, рвота, кровотечение, выделения из
влагалища и дизурия φ Высота стояния дна матки над лобковым симфизом φ Влагалищный осмотр проводят только в
стационаре ♦ Плод: φ ЧСС φ Размеры плода (абсолютный размер и его изменения в динамике) φ Количество
амниотической жидкости φ Двигательная активность плода φ Предлежание и высота стояния предлежащей части
плода (в поздние сроки беременности) φ Биофизический профиль плода.
• Специальные рекомендации. Пациенток следует проинструктировать о необходимости немедленно связаться с
врачом в случае появления следующих опасных симптомов ♦ Кровотечение из влагалища ♦ Отёк лица и пальцев
♦ Сильная или продолжительная головная боль ♦ Затуманивание зрения ♦ Боли в животе ♦ Постоянная рвота ♦ Озноб
или лихорадка ♦ Дизурия ♦ Истечение жидкости из влагалища.
Режим беременной
• Физическая нагрузка. Беременной нет необходимости ограничивать себя в выполнении гимнастики при условии, что
она не вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения показаны при подозреваемой или подтверждённой
истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной беременностью, артериальной гипертензии, угрозе
преждевременных родов и многоплодной беременности.
• Поездки. Не описано вредных воздействий путешествий; герметичный салон в самолёте не представляет опасности.
Беременная должна двигаться каждые 2 ч, чтобы предотвратить венозный застой в нижних конечностях и развитие
тромбофлебита. Но всё-таки на ранних сроках беременности не желательны значительные географические смены
места жительства.
• Работа кишечника. Во время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их путём приёма
большого количества жидкости, упражнений, лёгких слабительных средств и продуктов с повышенным содержанием
грубой растительной клетчатки.
• Половая жизнь. Половые сношения не приносят вреда в течение всей беременности, если нет осложнений, например
разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмико-цервикальной недостаточности. Пг в семенной
жидкости и оргазм женщины могут приводить к сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры
рекомендуют воздержание от половых сношений в первые 2-3 мес беременности.
• Курение. Курящие женщины часто рожают детей с меньшей массой тела (в среднем на 250 г); перинатальная
смертность увеличена. Необходимо рекомендовать женщине полностью бросить курить во время беременности.
• Алкоголь нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, ВПС. Женщины,
страдающие хроническим алкоголизмом, имеют угрозу рождения ребёнка с комплексом врождённых пороков,
известным как алкогольный синдром плода.
• Большинство ЛС, принимаемых во время беременности, проходит через плаценту и попадает в организм плода; при
необходимости назначения лекарственной терапии преимущества должны перевешивать риск лечения. В I триместре
беременности ЛС применяют лишь по жизненным показаниям ♦ Возможно продолжительное отрицательное
воздействие ЛС на развивающийся плод (например, диэтилстильбэстрол) ♦ Ацетилсалициловая кислота оказывает
неблагоприятное воздействие на свёртывающую систему плода, а также нарушает связывание билирубина с белками.
Применение ацетилсалициловой кислоты, особенно в поздние сроки беременности, противопоказано ♦ Фенитоин
(гидантоин) может привести к нарушению роста плода, развитию аномалий скелета и ЦНС («гидантоиновый» синдром
плода) ♦ Талидомид может вызвать пороки развития конечностей и нёба (расщелина твёрдого нёба, или волчья
пасть) ♦ Возможно тератогенное влияние ретинола(возникновение врождённых пороков головного мозга, уха и
сердца), особенно при применении в I триместре ♦ Тетрациклин вызывает образование тёмных пигментных пятен на
поверхности зубов ребёнка ♦ Варфарин приводит к кровотечениям и патологии органов зрения («варфариновый»
синдром плода) ♦ Другие ЛС, способные оказать эмбриотоксическое или тератогенное действие: цитостатики
(например, метотрексат, циклофосфамид, винкристин), противоопухолевые антибиотики (дактиномицин,
даунорубицин), иммунодепрессанты (азатиоприн), антитиреоидные, противомалярийные средства, соли лития и т.д.
Питание беременной. Нецелесообразно во время беременности советовать низкокалорийную диету. Допустимое
увеличение массы тела во время беременности составляет 9- 13,6 кг. Недостаточная прибавка массы тела может быть
настораживающим признаком. При наличии прибавки массы тела менее 4,5 кг к сроку 20 нед беременности рацион
следует пересмотреть.
• Энергетическая ценность пищи для беременной со средней массой тела составляет около 2400 ккал/день.
• Белки. Во время беременности происходит накопление белка (до 350 г) для подготовки к потерям, происходящим во
время родов. Потребность в белках составляет у взрослой женщины 1,3 г/кг/сут, у юной - 1,5 г/кг/сут. Большая часть -
белки животного происхождения, содержащие достаточное количество аминокислот для синтеза новых белков.
Рекомендуют мясо, молоко, яйца, сыр, домашнюю птицу и рыбу.
• Углеводы. Потребность - 350-400 г/сут. В рацион необходимо включить достаточное количество фруктов, ягод,
свежих овощных соков, компотов.
• Жиры - потребность 85-100 г/сут в виде сливочного масла, сметаны и растительного масла. Растительное масло
содержит незаменимые жирные кислоты, витамин Е.
• Минеральные вещества ♦ Железо. У многих женщин снижены запасы железа в связи с потерей крови во время
менструаций (в России около 20% женщин страдают ЖДА I степени). Во время беременности запасы железа могут
истощиться ещё больше. Дополнительное количество железа необходимо как для плода, так и для увеличенного
объёма крови беременной. Для образования Hb плод использует ресурсы организма беременной - железо, белок,
витамины, соли, микроэлементы. В последнем триместре беременности до 200-400 мг железа превращается в
плаценте в ферритин, поступает к плоду и накапливается в таком виде в его печени. Необходимое количество железа
составляет 30-60 мг ежедневно. Железо содержится в печени, красном мясе, яблоках, чёрной смородине, сушёных
фруктах ♦Кальций. Рекомендуемое потребление кальция - 1200 мг/день. Для получения такого количества кальция
достаточно пить 1,14 л молока (предпочтительнее снятого) каждый день. Другие источники - творог и молочная пища,
включая сыр и йогурт. Судороги икроножных мышц (чаще возникающие ночью) - классический симптом дефицита
кальция у беременной ♦ Натрий. Ограничивать употребление натрия не советуют, т.к. прогестерон способствует его
выведению из организма. Не оправдано также использование диуретиков во время беременности.
• Витамины ♦ Фолиевая кислота. Суточная потребность - 800 мкг. Ежедневно к пище необходимо добавлять 1 мг
фолиевой кислоты. Дефицит фолатов у женщины может привести к различным осложнениям, включая отслойку
плаценты, артериальную гипертензию во время беременности, аномалии плода (например, дефекты нервной трубки) ♦
Витамин B)2 содержится в натуральном виде только в продуктах животного происхождения (мясо, рыба). У
вегетарианцев содержание витамина B12 может быть низким, беременные женщины-вегетарианки должны принимать
его дополнительно (в таблетках) ♦Аскорбиновая кислота. Суточная доза - 80 мг. Большие дозы (1 г и более)
витамина С, принимаемые для профилактики обычной простуды, могут оказывать вредное воздействие на плод.
МКБ-10 • Z32 Обследование и тесты для установления беременности • Z33 Состояние, свойственное беременности
Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности • Z35 Наблюдение за течением беременности, подверженной
высокому риску.
Приложения. Синдром гидантоиновый плода развивается при применении гидантоина и его производных при
беременности (все ЛС [дифенилгидантоин, фенитоин] этой группы расцениваются как тератогены). В патогенезе имеет
значение недостаточность микросомной эпоксид гидролазы (132810, КФ 3.3.2.3, 1p11-qter, ген EPHX1).
Ведение беременной. Врачебный осмотр
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Материал взят из учебника "Справочник-путеводитель  практикующего врача" под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко - 2010г. (Серия "Доказательная медицина")
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Яндекс.Метрика
Спасибо, что Вы с нами!