Яндекс.Метрика
                                            Паспортная часть

       Фамилия: ххх
       Имя: ххх
       Отчество:  ххх
       Возраст: 44 года
       Семейное положение:  Не замужем
       Профессия: Инженер
       Дата поступления: 24.01.2006г.
       Клинический диагноз: Киста левого яичника.
       Сопутствующие  заболевания: ВСД по гипотоническому типу, остеохондроз шейного, поясничного отделов позвоночника.

                                            Жалобы больной

       На  момент поступления: жалоб не предъявляла.
       На момент курации предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
      
                                            Анамнез заболевания

       Впервые диагноз «киста левого яичника» был установлен в 2000 году, при УЗИ органов малого таза. По поводу кисты наблюдалась в ЖК.

                                            Anamneis vitae

       Больная родилась в Петрозаводске  в  1962  году. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было трое детей.
В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела.
       В своем развитии от сверстников не отставала.В школе училась хорошо. После школы, окончила   институт. В последующем периоде жизни 
болела простудными заболеваниями. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с 1998 года, шейного отдела - с 2000 года. Аллергические
реакции - отрицает. Оперативные вмешательства - отрицает. Гемотрансфузии - отрицает. АД 110/70, PS - 74 уд./мин.
       Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные. Рабочее место в теплом кабинете, работает за компьютером. 
       Месячные с 14 лет через 28 дней по 5-6 дней обильные, регулярные, безболезненные Половой жизнью живет с 20 лет. В анамнезе  3
беременности, из них-1 роды (без осложнений) ,         2 абортов, выкидышей не было. Предохраняется рутинными методами контрацепции.

                                             Status praesens

       Состояние удовлетворительное, сознание ясное,  положение активное.
       Температура тела нормальная.
       Телосложение правильное.  Нормостенический тип конституции. Питание правильное. Аппетит хороший.
       Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые,  белого цвета. Язык розовый, влажный, не обложен.
       Кожные покровы  обычной  окраски,  умеренно влажные,  эластичные. Отёков и стрий  нет.
       Оволосение  умеренное. Волосы здоровые, слегка секутся.
       Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
       Молочные железы мягкие, симметричные, развиты достаточно, при пальпации  б/б, выделений из сосков нет.
       Подкожножировая клетчатка   нормальная - до 1 см.
       Миндалины не увеличены, розовые, влажные.
       Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены,
безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
       Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии  отдельных 
групп  мышц нет.
       Деформации костей и суставов не наблюдается.  Суставы  подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
       Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.

       СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
       Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается.  Набухание и пульсация шейных  вен 
отсутствует. Верхушечный  толчок  пальпируется  в  V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis,  площадью 1см,  средней силы. Сердечный
толчок  пальпируется. 
Патологической пульсации  нет. Пульс  одинаковый  на  обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной
формы.
Частота -- 78 уд/мин
       Границы относительной сердечной тупости:
правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и
окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
       Границы абсолютной сердечной тупости:
правая по левому краю грудины, верхняя на уровне хряща IV ребра, левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
       Сосудистый пучок  не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.
       При аускультации:  тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.
       Артериальное давление: 100/70 мм. рт. ст.

       ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
       Грудная клетка правильной формы,  симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.         Надключичные и
подключичные ямки симметричные,  хорошо выраженные.  Межрёберные промежутки  хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
       Нос не деформирован. Дыхание свободное,  ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
       Пальпация грудной клетки безболезненная.  Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое  дрожание  одинаковое  с  обеих  сторон  в симметричных участках.
       Верхушки обоих  лёгких  спереди  на 3 см выше ключиц,  сзади -- на уровне VII шейного позвонка.
       Подвижность нижнего края обоих лёгких по   l.axillaris media составляет 6 см.
       При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких  определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках
грудной клетки.
       При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

       ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
       Слизистые рта и мягкого нёба розовые,  чистые, влажные. Зубы здоровые, белого  цвета. Язык розовый, влажный, не обложен.
       Живот симметричный, не вздут,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок не выпуклый, вены не расширены.
       При  поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
       При проведении глубокой пальпации  в левой подвздошной области  определяется сигмовидная кишка  плотноэластической консистенции; 
безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая.
       В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка 
обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна  желудка пальпируется ввиде валика с ровной
поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка.
       По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.
       Нижний край  печени  не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
       Селезёнка не   пальпируется.  Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

       МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМA.
       Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по реберной дуге отрицательный с
обеих сторон. Акт мочеиспускания не нарушен.

       Геникологический осмотр:

       ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
       Наружные половые органы без патологических высыпаний, развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область уретры,  желез и ануса
не изменены.
       БИМАНУАЛЬНО: Матка  обычных размеров, б/б,  нормальной подвижности. Движение за шейку б/б, расположена по центру. Придатки справа
не определяются. Своды глубокие.
       ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
       Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей. Шейка цилиндрической формы, наружный зев
закрыт.
                                            ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

      Клинический анализ крови.(25.01.2006г)
Hb - 147 г/л
Ht - 40%
Эритроциты - 4.4 * 10^12 г/л
Цветной показатель - 0.98
Тромбоциты - 230 Т/л
Лейкоциты - 3.4 * 10^9 г/л
СОЭ - 14 мм/час

       Биохимический анализ крови (25.01.2006г)
Общий белок - 66,4 г/л
Креатинин - 79.9 г/л
Билирубин - 8,3
АлАТ - 14,2
АсАТ - 18,5

       Кровь на RW:.(12.01.2006г) Отриц.

      Общий анализ мочи.(25.01.2006г)
Цвет - соломенный
Прозрачная
Плотность - 1010
Лейкоциты - 0 - 2 в п/зр.
Эпителий плоский, скудный

       Мазки на флору (25.01.2006г)    
              Цервикальный канал
Лейкоциты     до 18
Плоский эпителий до 4
Флора - бациллярная - 4
              Уретра
Лейкоциты до 5
Плоский эпителий до 4
Флора - бациллярная - 4

       УЗИ (23.03.2005г)
       Тело матки определяется в обычном положении, размеры обычные, форма обычная. Строение миометрия не изменено.
       Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем четкие, с отсутствием включений, не деформированы.
       Шейка матки: определяется, размеры обычные, строение  изменено за счет анэхогеннных единичных включений с четкими контурами,
округлой формы до 8 мм в диаметре.
-длина  27 мм (норма 20-30мм)
-ширина 26 мм (норма 20-30мм)
форма обычная.
       Левый яичник  определятся, размеры увеличены:
- длина - 38 мм (норма 20 - 35 мм)
- ширина - 26 мм (норма 15 - 25 мм)
       Форма обычная. Строение изменено за счет анэхогенных единичных включений с четкими контурами, округлой формы, 22 мм в диаметре.
       Правый яичник определяется, размеры обычные:
-длина 27 мм (норма20-30 мм)
-ширина 20 мм (норма 15-25мм)
       Форма обычная, строение не изменено.
       Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена. Патологические образования в полости малого таза не выявлены.
       ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Киста левого яичника.

       29.06.2005г
       Тело матки определяется в обычном положении, размеры обычные, форма обычная. Строение миометрия не изменено.
       Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем четкие, с отсутствием включений, не деформированы.
       Шейка матки: определяется, размеры обычные, строение  изменено за счет анэхогеннных единичных включений с четкими контурами,
округлой формы до 8 мм в диаметре.
-длина  28 мм (норма 20-30мм)
-ширина 27 мм (норма 20-30мм)
форма обычная.
       Левый яичник  определятся, размеры увеличены:
- длина - 37 мм (норма 20 - 35 мм)
- ширина - 27 мм (норма 15 - 25 мм)
       Форма обычная. Строение изменено за счет анэхогенных единичных включений с четкими контурами, округлой формы, 24 мм в диаметре.
       Правый яичник определяется, размеры обычные:
-длина 26 мм (норма20-30 мм)
-ширина 20 мм (норма 15-25мм)
       Форма обычная, строение не изменено.
       Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена. Патологические образования в полости малого таза не выявлены.
       ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Киста левого яичника.

       4.10.2005г
       Тело матки определяется в обычном положении, размеры обычные, форма обычная. Строение миометрия не изменено.
       Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем четкие, с отсутствием включений, не деформированы.
       Шейка матки: определяется, размеры обычные, строение  изменено за счет анэхогеннных единичных включений с четкими контурами,
округлой формы до 8 мм в диаметре.
-длина  27 мм (норма 20-30мм)
-ширина 26 мм (норма 20-30мм)
форма обычная.
       Левый яичник  определятся, размеры увеличены:
- длина - 38 мм (норма 20 - 35 мм)
- ширина - 27 мм (норма 15 - 25 мм)
       Форма обычная. Строение изменено за счет анэхогенных единичных включений с четкими контурами, округлой формы, 26 мм в диаметре.
       Правый яичник определяется, размеры обычные:
-длина 27 мм (норма20-30 мм)
-ширина 20 мм (норма 15-25мм)
       Форма обычная, строение не изменено.
       Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена. Патологические образования в полости малого таза не выявлены.
       ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Киста левого яичника.

                                             Дифференциальный диагноз

       Проводится дифференцирование с эндометриоидной кистой - для нее характерны резкие боли до и во время менструации, могут быть
симптомы раздражения брюшины. Эндометриоидные кисты располагаются сбоку или позади от матки. Размеры эндометриоидных кист меняются в
зависимости от фазы менструального цикла - важный диагностический признак.
       Дифференцировать следует с раком яичников - чаще всего процесс двусторонний, рано появляется асцит. Жалобы на боли внизу живота, далее
присоединяются чувство недомогания, слабость, быстрая утомляемость. В более поздней стадии распространения процесса в малом тазу
пальпируются плотные бугристые болезненные образования. Увелечение объема живота, снижение диуреза, желудочно-кишечный дискомфорт.
       Тератобластома яичника - отличается быстрым ростом. Метастазы в отдаленные органы возникают быстро, распространяются по
лимфотическим и кровеносным путям. Наблюдаются боли внизу живота, слабость, недомогание. Менструальная функция не нарушена. СОЭ
увеличена. Опухоль малоподвижна за счет сращения с окружающими тканями.
Болезнь поликистозных яичников  - характерные признаки - увеличение яичников, первичное бесплодие, олигоменорея, ожирение,  гипертрихоз.
Бесплодие имеет первичный характер, поскольку нарушение функции начинается с момента пубертатной активации функции яичников.
Нарушение менструальной функции начинается с менархе. После менархе регулярный цикл не устанавливается, развивается олигоменорея.
Гипертрихоз обычно нерезко выражен. Оволосение лица обычно ограничивается «усиками» над верхней губой.

                                             Диагноз и его обоснование

       Основной диагноз: киста левого яичника. Сопутствующие заболевания:  ВСД по гипотоническому типу, остеохондроз шейного, поясничного
отделов позвоночника. Киста определяется при УЗИ от 4.10.05г в виде образования округлой формы, размерами 35X40 мм вместе с яичником.

                                            Этиология и патогенез

       Киста яичника - непролиферирующее (без новообразований) тонкостенное образование яичника возникающее в результате восполительно-
дегенеративных процессов в фолликуле (фолликулярная) или в желтом теле (киста желтого тела). Содержимое простой кисты - серозная жидкость.
       Кисты возникают у женщин любого возраста, но чаще наблюдается в детородном возрасте. Киста - гормонозависимое образование, но
встречаются кисты воспалительного генеза.
       Киста желтого тела - стенки ее толстые, содержимое представляет собой светлую прозрачную жидкость, иногда с примесью крови. Кисты
желтого тела - это ретенционные образования, кистозные желтые тела. Основная жалоба - боли внизу живота с сопутствующим воспалением
придатков матки. Киста желтого тела пальпируется сбоку от матки, имеет неравномерную консистенцию, нередко возникает во время
беременности. После ее прерывания киста быстро рассасывается.
       Фолликулярная киста - опухолевидное образование, возникающее вследствие накопления жидкости в кистозноатрезирующемся фолликуле. В
таком образовании отсутствует истинный бластоматозный рост. Макроскопически это тонкостенные образования, однокамерные,
тугоэластической консистенции. Могут возникать в любом возрасте, но чаще в период полового созревания. В патогенезе фолликулярных кист
может иметь значение перенесенный воспалительный процесс. Основным симптомом являются боли внизу живота, в редких случаях киста
обладает гормональной активностью или ее развитие сопровождается нарушением менструального цикла.
      Тератома (teratoma; греч. teras, terat [os] чудовище, уродство + -oma; синонимы: сложная опухоль, эмбриома, смешанная тератогенная
опухоль, тридермома, монодермома, паразитирующий плод) - опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех
зародышевых листков, присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых развивается
опухоль.Тератома, как и другие герминогенные опухоли, может первично локализоваться в яичках и яичниках,    По гистологическому строению
различают зрелую тератому, незрелую тератому, тератому со злокачественной трансформацией. Зрелая Т. кистозного строения - опухолевое
образование, как правило, больших размеров, с гладкой поверхностью. На разрезе опухоль образована одной или несколькими кистами,
заполненными мутной серо-желтой жидкостью, слизью или кашицеобразным, сальным содержимым, в просвете кист могут быть волосы, зубы,
фрагменты хряща. Микроскопически зрелые Т. солидного и кистозного строения существенно не отличаются друг от друга. Они состоят из
фиброзной соединительной ткани, в которой беспорядочно чередуются участки хорошо дифференцированного зрелого многослойного плоского
эпителия, эпителия кишечного и респираторного типа, формирующие органоидные структуры. Нередко встречаются структуры периферических
нервов, апокринные железы, кости, хрящ, зубы, ткань мозга, жировая клетчатка, гладкие мышцы.

                                             Лечение

       Если обнаруженная киста остается без изменений или она увеличилась (как в данном клиническом случае), то необходимо хирургическое
лечение. Оперативное вмешательство в плановом порядке.
Перед операцией Цефазолин 2,0 в/в
Атропин 0,1% - 0,7  в/м
Сибазон10 мг в/м
Физ. р-р 0,9% - 1500 мл
       Операция 27 января 2006 года. Протокол операции
       Лапаротомия по Пфанненштилю. Левосторонняя аднексектомия. Правосторонняя тубэктомия.  Под наркозом лапаротомия по Пфанненштилю.
При ревизии органов малого таза - тело матки нормальных размеров, без видимых изменений. Правая и левая маточные трубы со множеством
перитубарными кистами. Правый яичник содержит желтое тело без изменений. Левый яичник увеличен за счет кистозной структуры с плотной
гладкой капсулой размером 35Х40 мм. Здоровой ткани яичника не прослеживается. Произведена левосторонняя аднексектомия, правосторонняя
тубэктомия. Брюшная полость осушена и ушита послойно, наглухо.
       Моча по постоянному катетеру светлая - 80 мл. Кровопотеря - 150 мл.
       Макропрепарат - тератома левого яичника размером 35Х40 мм с плотной, белого цвета капсулой, содержащая жировые, хрящевые структуры.
Маточные трубы со множественными перитубарными кистами. Препарат на гистологию.
       Назначение: 
Ибупрофен  по 2 табл. 2 раза в день
Тромадол 5% - 2,0  в/м
Анальгин 50% - 2,0  3 раза в день
                                            Прогноз

       Для трудоспособности и жизни - благоприятный.
       Для здоровья - относительно благоприятный (может быть повторное образование кист).
       Для половой жизни, менструальной - благоприятный.

                                            Дневник

       31 января
T - 36,90С
АД - 110/70Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы
обычной окраски, чистые. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные, PS - 78уд/мин. Дыхание везикулярное,
проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот симметричный, мягкий, не вздут. Физиологические отправления в норме.

      2 февраля
T - 36,70С
АД - 100/70Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Тоны сердца
ясные, ритмичные, PS - 74 уд/мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот симметричный, мягкий, не вздут,
при пальпации умеренные боли в области послеоперационной раны. Физиологические отправления в норме
                                             Выписной эпикриз

       ххх-ххх-ххх, 44 года, находилась в ГО с 24.01.06г по 3.02.06г.                                                        
       Поступала в отделение для планового оперативного лечения по поводу кисты левого яичника.
25.01.06г оперативное лечение. Лапаротомия по Пфанненштилю. Левосторонняя аднексектомия. Правосторонняя тубэктомия.        Особенности
операции: Правая и левая маточные трубы со множеством перитубарными кистами. Левый яичник увеличен за счет кистозной структуры с
плотной гладкой капсулой размером 35Х40 мм. Здоровой ткани яичника не прослеживается.        Макропрепарат - тератома левого яичника
размером 35Х40 мм с плотной, белого цвета капсулой, содержащая жировые, хрящевые структуры. Маточные трубы со множественными
перитубарными кистами. Препарат на гистологию.  В послеоперационном периоде проводилась терапия - ибупрофеном, тромадолом, анальгином.
Течение послеоперационного периода без осложнений. Швы сняты на седьмые сутки.
       Результаты анализов: анализ крови общий - Ht - 40%, Hb - 147, Эр - 4,4, Тр - 230, ЦП - 0,98. Биохимический анализ крови - белок - 66,4, креатинин
- 79,9, билирубин - 8,3, АлАТ - 14,2, АсАТ - 18,5. Анализ мочи - прозрачная, плотность - 1010, Лейк - 0 - 2, эпителий плоский, скудный. УЗИ - Киста
левого яичника.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
       Рекомендации
•ДН у врача женской консультации по месту жительства
•Ограничение физической нагрузки до 10.03.06г.

                                            Список использованной литературы

1.Неоперативная гинекология: Руководство для врачей-М.: Медицина, 1990.-544 с.: ил.  ISBN 5-225-00990-5
2.Дисфункциональные маточные кровотечения в переходные возрастные периоды/ Е.Г.Гуменюк; Петрозаводский государственный университет.
Петрозаводск, 1996. 119 с.
3.Гинекология / Серия «Учебники, учебные пособия».Ростов н/Д: Феникс, 2002 с.142
Киста левого яичника 2.
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Спасибо, что Вы с нами!