Грыжи живота бывают наружные и внутренние. При наружных грыжах выпячивание органов брюшной полости происходит через слабые участки
в мышечно-апоневротическом слое под кожу. При внутренних грыжах органы проникают в карманы брюшной полости или через слабые участки
диафрагмы в грудную полость.

       Составные части наружных грыж: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Грыжевые ворота - это отверстие в мышечно-
апоневротическом слое, через которое выпячивает грыжевой мешок. Грыжевой мешок - это париетальная брюшина, вышедшая через грыжевые
ворота. Наиболее узкая часть грыжевого мешка, находящаяся в воротах, называется шейкой.

       Слабыми участками мышечно-апоневротического слоя являются паховый промежуток, белая линия и пупочное кольцо. На участке пахового
промежутка, расположенном между паховой связкой и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц, мышечно-апоневротический слой
представлен только апоневрозом наружной косой мышцы живота и поперечной фасцией. Чем больше, т.е. выше, паховый промежуток и чем тоньше
поперечная фасция, тем вероятнее возникновение паховой грыжи. При сформировавшейся паховой грыже стенки пахового канала будут
соответствовать паховому промежутку.

       Паховый канал - это грыжевые ворота косых паховых грыж. Его наружное отверстие образовано расщеплением волокон апоневроза наружной
косой мышцы живота. Внутреннее отверстие - это воронкообразное втяжение в паховый канал поперечной фасции. Расположено оно выше середины
паховой связки и возникло в процессе прохождения через паховый канал яичка.

       У взрослых операция при приобретенной паховой грыже состоит из двух основных этапов:

I - удаление грыжевого мешка;
II - пластика пахового канала.

       Грыжевой мешок удаляется целиком, вплоть до начала шейки, т.е. до внутреннего отверстия и предбрюшинной клетчатки. Если часть шейки
останется неудаленной, возможен рецидив грыжи… Поэтому для выделения шейки грыжевого мешка паховый канал вскрывается, т.е. рассекается его
передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы живота. Выделение грыжевого мешка состоит в отделении от брюшины элементов семенного
канатика: семявыносящего протока и сосудов. После этого шейка грыжевого мешка прошивается и перевязывается, грыжевой мешок отсекается и
удаляется.

       Пластика пахового канала заключается в ликвидации или укреплении пахового промежутка перемещением мышечно-апоневротических слоев и
формированием нового ложа для семенного канатика.

       Врожденные паховые грыжи

       Возникновение врожденных паховых грыж связано с незаращением влагалищного отростка брюшины, образовавшегося в процессе опускания
яичка в мошонку. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, а его дистальная часть образует серозную полость яичка. Если
влагалищный отросток не облитерируется, он становится грыжевым мешком.

       Строение пахового канала

       У детей младшего возраста таз узкий, и, соответственно, паховый канал короткий. Его внутреннее отверстие лежит почти позади наружного, и ход
пахового канала не косой, а почти прямой сзади наперед. Наружное отверстие большое и расположено высоко. По мере роста ребенка крылья
подвздошных костей развертываются и удаляются друг от друга, паховый канал удлиняется и приобретает выраженное косое направление.

       Оперативное лечение

       Оперируют не ранее 6-8 месяцев, т.к. более ранние операции технически сложнее, требуют большого опыта и связаны с трудностью
послеоперационного ухода. Предпочтение отдается простым хирургическим приемам, не нарушающим структуру паховой области. Пластика пахового
канала, применяемая у взрослых, у детей не оправдана, т.к. вызывают травматизацию семенного канатика в новом для него ложе, дезорганизацию
развития паховой области, сопровождается атрофией яичка и рецидивами. Поскольку основной причиной врожденной паховой грыжи является не
слабость пахового промежутка, а незаращение влагалищного отростка брюшины, задача операции - ликвидировать сообщение грыжевого мешка с
брюшной полостью. В связи с изменением строения пахового канала с возрастом изменяется доступ к шейке грыжевого мешка.

       Дети до 5 лет. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится высоко, по надлобковой складке. Поскольку наружное отверстие пахового канала
большое, а канал короткий и почти прямой, шейка грыжевого мешка может быть выделена до внутреннего отверстия без рассечения апоневроза.
После вскрытия грыжевого мешка в среднем отделе в бессосудистом участке и вправления внутренностей в брюшную полость. Шейка грыжевого
мешка отделяется от элементов семенного канатика. Ее проксимальный участок прошивается, перевязывается и отсекается от грыжевого мешка.
Грыжевой мешок оставляется нетронутым, т.к. при отделении от него элементов семенного канатика имеется угроза повреждения мелких сосудов,
возникновения микрогематом и нарушения трофики яичка. Операция завершается наложением швов на кожу и подкожную клетчатку.

       Дети от 5 до 14 лет. Разрез кожи с подкожной клетчаткой и апоневроза, т.е. передней стенки пахового канала, длиной около 2 см, проводится
выше середины паховой связки над внутренним отверстием пахового канала. После обработки шейки грыжевого мешка отверстие в апоневрозе
ушивается 2-3 швами.

       При рецидивных грыжах и больших грыжах, свидетельствующих о врожденной неполноценности соединительнотканных структур, предпочтение
следует отдать лапароскопической ( эндоскопической ) пластике.
Эндоскопическая герниопластика

       Пупочные грыжи

       Через пупочное кольцо в утробной жизни проходят сосуды и мочевой проток. После отпадения пуповины кольцо закрывается. В нижней его
половине развивается плотная фиброзная ткань в окружности пупочных артерий и мочевого протока. В верхней же половине, через которую проходит
пупочная вена, развитие фиброзной ткани запаздывает, и здесь может формироваться грыжевое выпячивание. Поскольку процесс рубцевания
пупочного кольца продолжается в течение нескольких лет после рождения, пупочные грыжи склонны к самоизлечению.

       При отсутствии симптоматики и грыжевых воротах меньше 1 см оперируют в 6-летнем возрасте; при грыжевых воротах более 1 см - в 3-4 года; при
больших грыжевых воротах и хоботообразном выпячивании - в 1-2 года; при ущемлении - сразу. Если ущемление своевременно устранили, то через
несколько дней после этого

       Оперативное лечение

       Доступ к грыжевому мешку производится полукружным разрезом кожи с подкожной клетчаткой отступя на 1-2 см ниже грыжевого выпячивания.
Грыжевой мешок отделяется от клетчатки. Дно его, спаянное с кожей, отсекается. Шейка грыжевого мешка отделяется от грыжевых ворот,
прошивается, перевязывается и отсекается. После удаления грыжевого мешка приступают к пластике.

       Дефект апоневроза ушивается в поперечном направлении отдельными нерассасывающимися швами. Разрез кожи ушивается подкожным швом.

       Грыжи пупочного канатика, или эмбриональные пуповинные грыжи

       На ранних этапах эмбрионального развития первичная кишка выходит в пупочный канатик. Образуется временная "физиологическая пупочная
грыжа". Затем кишечник возвращается в брюшную полость. Если к моменту рождения он остается в пупочном канатике, это называется грыжей. В
отличие от других наружных грыж живота грыжевой мешок такой грыжи не покрыт кожей. Стенками его являются: амниотическая оболочка, вартонов
студень и примитивная брюшина.
       Диагноз ставится до родов, и намечается план операции.

       В первые часы после рождения оболочки грыжевого мешка невоспалены, тонкие, нежные, блестящие и просвечивающие. Сквозь них можно видеть
содержимое грыжевого мешка. Промедление с операцией приводит к инфицированию оболочек, нагноению их с последующим расплавлением и
выпадением внутренностей.

       Оперативное лечение

       Способ оперативного лечения зависит от размеров грыжевого выпячивания. При небольших грыжах брюшная полость развита нормально, и
вправление внутренностей не вызывает затруднений. Дефект брюшной стенки в этом случае небольшой и легко ушивается. Поэтому при небольших
грыжах производят одномоментную радикальную операцию.

       При больших грыжах брюшная полость очень мала. Насильственное вправление внутренностей вызовет повышение внутрибрюшного давления,
нарушение дыхания из-за смещения вверх диафрагмы, сдавление нижней полой вены и кишечных петель с частичной кишечной непроходимостью.
Поэтому при больших грыжах применяется двухмоментная операция.

       Одномоментная радикальная операция:

1. иссекается грыжевой мешок;
2. содержимое его вправляется в брюшную полость;
3. дефект брюшной стенки ушивается послойно.

       Двухмоментная операция:

       1 этапом иссекается амниотическая оболочка и вартонов студень, сохраняется брюшина грыжевого мешка. Затем к краям грыжевых ворот
подшивают силастиковый мешок и постепенно уменьшают его объем, выдавливая в брюшную полость грыжевое содержимое наложением на мешок
стерильных скобок-зажимов или закручиванием его за  остаток пуповины, выведенный через верхушку силастиковово мешка. За 2-3 недели удается
погрузить все содержимое в брюшную полость.

       2 этапом производят послойное увивание грыжевых ворот.


       Небольшая грыжа пупочного канатика

       Небольшая эмбриональная грыжа, содержащая одну кишечную петлю, напоминает расширенную пуповину. При невнимательном осмотре
ребенка в родильном доме подобная "пуповина" может быть перевязана вместе с находящейся в ней кишкой. Дальше такого пациента будет
осматривать уже педиатр, и при беспокойстве ребенка и признаках непроходимости он должен обратить внимание не пуповину.

       Диафрагмальные грыжи

       Диафрагмальные грыжи бывают истинные и ложные. При истинной грыже имеется грыжевой мешок. При ложной грыже грыжевой мешок
отсутствует, и органы брюшной полости перемещаются в грудную полость через отверстия в диафрагме. Чаще встречаются ложные грыжи, причем
слева.

       В развитии диафрагмы можно выделить два этапа. На первом этапе, который завершается к 8-ой неделе внутриутробного развития, между грудной
и брюшной полостями образуется тонкая соединительнотканная перегородка. (Она формируется вследствие роста, сближения и срастания передних,
задних и боковых мезодермальных складок.) На втором этапе, который завершается к 16-ой неделе, формируется мышечная часть диафрагмы.

       При нарушении развития диафрагмы на 1 этапе возникают ложные грыжи, на 2 этапе - истинные грыжи.

       Ложные грыжи формируются уже во внутриутробном периоде, и диагноз их ставится во время беременности. Желудок и кишечник перемещаются
беспрепятственно в грудную полость. Происходит агенезия легких, смещение средостения. Если размеры грыжевого выпячивания указывают на
несовместимость плода с жизнью после рождения, производят внутриутробное вмешательство на 25 неделе беременности. Вскрывается матка и в
левом подреберьи брюшная полость плода. Органы перемещаются в брюшную полость, и на дефект диафрагмы накладывается пластмассовая заплата.

       При грыжах меньших размеров, совместимых с жизнью, оперируют сразу после рождения.

       Истинные грыжи развиваются в разные сроки после рождения. Выпячивание в грудную полость увеличивается постепенно. Значительная часть
детей при них погибает в течение первого месяца жизни от ущемления или пневмонии вследствие ателектаза легкого. Оперировать следует сразу по
установлении диагноза.

       К грыжевым воротам подходят со стороны брюшной полости, т.е. трансабдоминально поперечным разрезом. Извлекают из грудной полости
сместившиеся туда желудок, тонкую кишку, толстую кишку, селезенку. Производят пластику грыжевых ворот.

       Операции при ложных грыжах

          1.    Края дефекта диафрагмы соединяют узловыми швами крепкими синтетическими нитями;
          2.   Если позволяют резервы диафрагмы, формируют дубликатуру с захождением краев диафрагмы друг на друга (на 0,5-1см);
          3.    Большие дефекты нельзя ушивать, т.к. диафрагма уплощается и экскурсии ее становятся очень слабыми или совсем отсутствуют. При этом ,в
связи с увеличением грудной полости ,чрезмерно перерастягиваются альвеолы. Уменьшается емкость брюшной полости. Поэтому большой дефект
закрывается тефлоновой сеткой, к которой со стороны живота приклеивают заплату из специального материала (ЗМ drape), предотвращающую
подпаивание кишечника к сетке. Размеры сетки слегка превышают дефект, чтобы обеспечить выбухание купола.

       Операции при истинных грыжах

1.       Иссечение грыжевого мешка и сшивание краев диафрагмы в виде дубликатуры при небольших грыжах;
2.       Наложение сборивающих швов;
3.       Рассечение грыжевого мешка и формирование из него дубликатуры при грыжах средних размеров;
4.       Утроение грыжевого мешка при тотальном выпячивании всей диафрагмы.

       Пороки обратного развития желточного и мочевого протоков

       На ранних этапах эмбрионального развития пупочный канатик содержит желточный и мочевой протоки. Желточный проток соединяет первичную
кишку с желточным мешком. По нему осуществляется питание плода. Мочевой проток (урахус) служит для отведения мочи в околоплодные воды. С
развитием плаценты, осуществляющей функцию питания и выделения, желточный проток атрофируется и исчезает, а мочевой проток облитерируется.
При нарушении обратного развития протоков возникают следующие пороки.

1. Неполный свищ пупка.

       а) Сохранившийся желточный проток не сообщается с кишкой.

       б) Сохранившийся мочевой проток не сообщается с мочевым пузырем.
Лечение сначала консервативное. И только при неуспехе прибегают к иссечению свища

2. Полный свищ пупка.

       а) Желточный проток остается открытым на всем протяжении от пупка до кишки. После отпадения пуповины с краю пупочного кольца виден
венчик слизистой оболочки ярко красного цвета. Через свищ начинают отделяться газы и жидкое кишечное содержимое.
       Операция производится сразу по установлению диагноза. Состоит она в иссечении свища на всем протяжении, перевязке у кишки и погружении
культи кисетным швом. Если свищ широкий, после его отсечения от кишки отверстие в ней ушивается по общим правилам.

       б) Полный пузырно-пупочный свищ. По нему из пупка выделяется моча. Длительное существование свища нередко осложняется восходящей
мочевой инфекцией.
       Операция производится в плановом порядке. Состоит она в иссечении свища на всем протяжении, перевязке у мочевого пузыря и погружении
культи кисетным швом.

3. Киста

       а) Киста желточного протока. Возникает между пупком и кишкой на необлитерированном участке желточного протока. Проявляет себя при
нагноении признаками воспалительного процесса в брюшной полости (аппендицита), а при расплавлении стенки ведет к перитониту.

       Оперативное лечение состоит в иссечении кисты.
       б) Киста мочевого протока. Располагается в брюшной стенке. При нагноении осложняется флегмоной.
       Ненагноившаяся киста подлежит иссечению, нагноившаяся - рассечению и дренированию.

4. Дивертикул

       а) Дивертикул подвздошной кишки (Меккелев дивертикул). Сохранившийся участок желточного протока сообщается с кишкой и не связан с
пупком. Он может иметь различный диаметр и длину. Проявляется при воспалении и протекает с симптомами аппендицита. Чаще, однако, ничем себя
не проявляет и является случайной находкой во время операции.
Операция - отсечение дивертикула и ушивание отверстия в кишке.

       б) Дивертикул мочевого пузыря. Сохранившийся урахус сообщается с верхушкой мочевого пузыря. В нем застаивается моча, способствуя
воспалению пузыря, образованию камней, развитию пиэлонефрита.

5. Фиброзный тяж

       а) Тяж желточного протока. Натянут между пупком и подвздошной кишкой. Протекает бессимптомно. Часто является случайной находкой во
время операции. Может быть причиной заворота кишки вокруг тяжа. Подлежит иссечению.

       б) Тяж мочевого протока. Это естественное анатомическое образование. Участвует в образовании срединной пузырно-пупочной складки.
Может быть то, что Вы искали находится здесь?
Оперативные вмешательства при врожденных грыжах живота
Нажмите, чтобы скачать полную версию!
Лекция 1: Вступительная

Лекция 2: Повреждения кровеносных сосудов. Методы остановки кровотечения

Лекция 3: Операции на сосудах

Лекция 4: Принципы оперативных вмешательств на периферическом отделе нервной системы

Лекция 5: Общие принципы ампутаций

Лекция 6:  Восстановительные и корригирующие операции на опорно-двигательном аппарате
Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!
Яндекс.Метрика
Спасибо, что Вы с нами!